赵占豪 马伟军

（丹阳市中医院推拿科，江苏 丹阳 212300）

辨证论治是中医学的基本特点，证候反映了疾病过程中某一阶段的病因、病位、病性等本质。辨病位是辨证论治中不可分割的一部分，病位指疾病发生的部位，脏腑、经络、四体百骸等都可以成为疾病发生的场所，故而辨病位是探求疾病本质的必经之路。针灸不同于方药，它的施治部位为体表腧穴，而后通过经络循行至脏腑，以求气至病所，平衡阴阳，治疗疾病。腰痛病是针灸科的常见病，针灸辨病位的诊疗思路对临床治疗腰痛病有重要的指导意义。

1 传统针灸认识腰痛病病位

传统针灸对于腰痛病病位的认识重在辨经络、辨脏腑。从经脉循行来看，与腰部关系最为密切的经络主要是足太阳经、足少阴经、督脉。“膀胱足太阳之脉，……挟脊抵腰中，入循膂，络肾属膀胱；其支者，从腰中下挟脊贯臀，……”足少阴经“上股内后廉，贯脊”（《灵枢·经脉》）“督脉者，……内侠脊抵腰中，入循膂络肾……”（《素问·骨空论》）

从经络病候角度来看，与腰痛关系密切的有足太阳经、足少阴经、足厥阴经、足少阳经、手太阳经等。足太阳经是动则病见“脊痛腰似折”，是主所生病见“项背腰尻”痛；足少阴经是主所生病见“脊股内后廉痛”，足少阴络脉病“虚则腰痛”；足厥阴经“是动则病腰痛不可以俯仰”（《灵枢·经脉》）。《素问·厥论》中也有相关叙述，足厥阴、少阳、手太阳等经厥逆，亦可见腰痛症，“厥阴厥逆，孪，腰痛，虚满前闭，谵言。”“少阳厥逆，机关不利，机关不利者，腰不可以行，项不可以顾，……”“手太阳厥逆，耳聋泣出，项不可以顾，腰不可以俯仰。”

从脏腑而言，腰痛主要与肾脏有关。《素问·金匿真言论》：“北风生于冬，病在肾，俞在腰股。”《素问·脉要精微论》云：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”腰为肾之府，故“肾病少腹腰脊痛，胻酸”(《素问·标本病传论》)，“邪在肾，则病……腹胀腰痛”(《灵枢·五邪》)。诊见“肾脉搏坚而长，其色黄而赤者，当病折腰。”(《素问·脉要精微论》）甚至“肾气盛,则梦腰脊两解不属。”(《灵枢·淫邪发梦》)

我们以腰痛症状为线索，参考经络病候、循行部位，确定病变所属的经络、脏腑[1]。“经脉所过，主治所及”，当明确病位后，方可选择刺灸处、刺灸术。然而经典条文的描述较为概括，限于当时对疾病的认识不够深入，对于症状的罗列不够全面，故我们要在此提纲的基础上，结合现代医学知识，丰富其内涵，明辨其病位。

2 现代针灸认识腰痛病病位

随着现代医学的迅速发展，医者对于疾病的认识逐步深入，借助现代诊疗技术，有条件做到精准定位。诸多疾病可引起腰痛症状，例如：运动系统疾病、泌尿系统疾病、妇科疾病、肿瘤、结核等。针灸临床时虽多见运动系统疾病，如腰椎间盘突出症、腰肌劳损、腰三横突综合征等，仍可能面临因其他疾病就诊的腰痛患者，故我们需建构鉴别诊断的临床思维体系，借助体格检查、实验室检查、影像学检查，精确辨病，避免误诊。在排除了肿瘤、结核、内科、妇科等疾病之后，对运动系统疾病进行辨病，而后精确病位。

临证时要以整体观念认识病位，将时间与空间相结合，可借助保持脊柱稳定性的“三亚系模型”[2]加深对脊柱的整体认识。被动亚系：包含骨骼、韧带、椎间盘、筋膜，以协助稳定腰椎；主动亚系：包含具有弹性的肌肉组织与肌腱；神经控制亚系：中枢神经及外周神经。三个亚系是维持脊柱稳定性的“独立因素”，当各亚型不能代偿时，稳定性遭到破坏。故在脊柱稳定性的保持中，椎间盘发挥的作用是其中之一，我们不可仅仅关注椎间盘，而忽视全局。脊柱周围的肌肉按照功能及属性可分为局部稳定肌群和整体稳定肌群[3]。腰椎的局部稳定肌群包括多裂肌、腹横肌、膈肌、盆底肌等，是维持腰椎稳定的第一道防线。整体稳定肌群包括腹直肌、腹内斜肌、腹外斜肌、竖脊肌、腰方肌及臀部肌群等，控制脊柱的运动方向，产生较大的力矩，可以对抗施加在脊柱上的外来负荷，是维持腰椎稳定的第二道防线。若两道防线即局部稳定肌群或整体稳定肌群出现问题，则可能引起腰椎不稳，在某一时刻外力作用下导致腰椎间盘突出。而肌肉出现问题不一定会导致腰椎间盘突出，需要我们在临床时加以鉴别。

3 针灸治疗腰痛病临床策略

3.1 明辨病位

在腰痛病临证时，当辨其病位在椎间盘还是肌肉。当患者以腰腿痛为主诉就诊时，检查回示腰椎间盘突出，则很可能认为主因是椎间盘，按照腰椎间盘突出症进行治疗，后期却发现疗效甚微。腰椎间盘突出症好发于30-50岁，有腰部疼痛、下肢放射痛甚则会阴、肛周感觉异常等临床症状。若患者为青壮年，急性起病，神经根压迫症状明显，可视椎间盘问题为主要矛盾。肌肉问题也可引起腰腿部疼痛的症状，激痛点是局部神经肌肉骨骼疼痛的主要环节之一[4]。激痛点是骨骼肌内可触及紧绷肌带所含的局部高度敏感的压痛点，可引起牵涉痛或压痛，以及自主现象（局部出汗、血管收缩或舒张、毛发的活动）[5]。例如，腰方肌有4个激痛点，其牵涉痛可向下至骶髂关节以及臀部下方，有时疼痛可以向前沿髂嵴到达下腹部、腹股沟以及股骨大转子区域[6]。臀中肌是引发下腰疼痛的肌肉之一，其激痛点为TrP1、TrP2，疼痛范围可波及下腰段、臀部及大腿后外侧。臀中肌前后部肌纤维可感知局限性肌紧张或肌痉挛，触及条索状僵硬或结节状物，压之酸痛，按压时可引发大腿及膝部的放射痛[7]。

3.2 精准选穴

在辨明病位后，方可着手选穴。若急性期，病位在椎间盘，出现腰椎间盘突出症，中央型或外侧型有典型的坐骨神经痛，则针灸选穴多集中于椎间盘突出部位以及坐骨神经走行的位置。若急性期神经根没有明显压迫，未引起坐骨神经痛，以腰痛为主症，当找“责任肌肉”。若病位本就在肌肉，或者腰突病程较长，坐骨神经痛不明显，同样当找“责任肌肉”。“责任肌肉”指诱发腰腿部疼痛症状的病变肌肉。寻之可通过嘱患者适度活动确定疼痛体位，触摸相应肌纤维的紧张度，是否有条索状、僵硬或结节状物，按压是否有疼痛。明确肌肉后，可在肌腹上的穴位或者激痛点进行针刺，疗效较好。有学者认为，激痛点与阿是穴有异，阿是穴源于经筋理论，位于经筋、分肉之间，主要反映软组织和内脏病变；激痛点源于肌筋膜理论，在神经、肌肉的运动点上，主要反映软组织或内脏病变[8]。

3.3 智选疗法

随着针具的发展，现代针灸疗法体系不再以单一的毫针针刺为主，腹针、头针、浮针、针刀等特色疗法的出现提高了相应疾病的疗效。基于对疾病病位的正确认识，每一种针灸疗法都有其适应症范围，而非众病皆可治，故我们需智选疗法。腹针疗法是一种以神阙经络系统为核心，通过针刺腹部穴位调节先后天经络而治疗疾病的针灸疗法[9]。腹针疗法中选取气海、关元、气旁、天枢、外陵后治疗腰痛临床疗效较好。如前文所述，腹直肌、腹内斜肌、腹外斜肌等可维持腰椎稳定，若此腹部核心集群发生改变，则可出现腰痛。故针刺腹部穴位可以调节肌群，以维稳腰椎，治疗腰痛。病位在腹部肌肉之腰痛，采用腹针疗法效果较好。针刀疗法是在古代九针中鑱针、铍针[10]的基础上，结合现代医学外科手术刀发展而形成的，介于手术方法与非手术疗法之间的闭合性松解术。针刀疗法的优势病种主要集中在运动系统慢性损伤、颈椎病、颈源性疾病、腰椎间盘突出症等[11]。针刀治疗主要是对软组织进行松解，如肌肉、韧带、筋膜、肌腱等组织。当病位在软组织时，则选择小针刀治疗。

在明辨病位的同时，仍需结合病性而后施治。《灵枢•经脉》、《灵枢•九针十二原》：“盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之”、“凡用针者，虚则实之，满则泻之，菀陈则除之，邪盛则虚之”。病性包括寒热虚实，虚证者施以补法，实证者施之泻法，热证可浅刺疾出、放血泄热，寒证可深刺久留、温灸通阳，气虚盛者以灸法升提，血瘀者可刺络放血以促血行。故在针灸临证之时，精准辨识病位，认清疾病本质，把握疾病转归，结合病性选择相应的治疗方法。

4 结语

病位决定治法，继则影响疗效，病位是“精准辨证”的重要环节，故针灸临证首辨“病位”。我们可以参考传统针灸对病位的认识，进行经络辨证，辨识某病责之何经、何脏、何腑。同时也要借助现代医学的理论体系、检查手段，整体而动态地明辨病位。从针灸角度深刻认识疾病，明确病位，精准选择穴位，而后结合病性，选择合适的针灸疗法，使气至病所，一针起沉疴。