吴子明任丽丽 张素珍

解放军总医院第一医学中心耳鼻咽喉头颈外科眩晕诊疗中心

1 前庭功能评价的概貌

前庭功能评价包括前庭-眼反射（VOR）功能评价和前庭-脊髓反射（VSR）评价。近来一些新的评价手段也逐渐应用于临床，如前庭诱发的肌源性电位（VEMP）、主观垂直或水平视觉（SVV/SHV）评价、动态视敏度（DVA）评价和前庭高频刺激的视频头脉冲（vHIT）评价等。通过前庭功能评价，实现对前庭功能完全或部分损伤的定量分析；作为单侧、双侧前庭病或功能性眩晕的诊断或鉴别诊断的依据；提供前庭功能损伤后前庭代偿的客观依据等[1,2]。

首先，冷热试验是评价一侧外周或中枢性前庭功能减低的经典方法，既往确定前庭功能低下侧别的金标准。虽然其应用广泛，但评价双侧前庭功能低下有其局限性，也不便于评价前庭功能代偿状态。冷热刺激引起的迷路反应，相当于0.003 Hz的旋转刺激，是非生理性的。目前，冷热试验仍然是最常用的前庭功能评价方法。

旋转椅检查也是经典的VOR功能检查方法。旋转运动是水平半规管的生理刺激。可采用不同的刺激模式，如加速、减速或正弦谐波。正弦谐波方法是让患者以特定的频率旋转，一般在0.01～0.64 Hz，转椅可在2个方向以各种速度旋转。三个基本参数：增益降低可见于双侧或单侧前庭损伤的急性期；相位是最强慢相眼速与转椅峰速之间的相位差，反映眼球运动与转椅运动的时相关系，相位增加可见于单侧外周前庭损伤，相位减少可见于运动敏感性疾病（如偏头痛、运动病等）；对称性反映左、右向眼震的强度差。不对称性异常主要见于前庭损伤的急性期。旋转椅评价是诊断双侧前庭功能低下最重要的评价，作为评价双侧前庭病变的金标准之一。由于转椅评价同时刺激双侧迷路，定侧的价值不如冷热试验。

视频头脉冲试验（video head impulse test,vHIT）代表较高频率的VOR，可分别检查单个水平、前和后半规管。正常时，aVOR产生与头动方向相反，速度相同的眼动；aVOR异常时，快速头动，产生代偿性显性扫视（overt saccade）和隐性扫视（covert saccade）。一般结合VOR增益和代偿性扫视综合评判半规管功能。vHIT能够提供前庭系统接近自然的高频信息（4～5Hz），与转椅检查（0.01Hz 0.64Hz）和前庭双温试验（0.003Hz）互相补充。头脉冲抑制试验（suppression head impulse paradigm,SHIMP）与vHIT传统模式的不同之处在于受检者全程凝视随头位同步移动的激光点。SHIMP检测中如有VOR驱使，受检者产生与头动同向的扫视以补偿动态视力，因此出现扫视可以作为前庭功能没有完全丧失的有效评价。vHIT也可以用来定侧。

动态视敏度（dynamic visual acuity,DVA）可以评价单侧或双侧前庭功能低下的振动幻视，作为功能障碍的客观依据，也可作为前庭功能康复训练疗效评估的重要参考指标。计算机化的DVA评价可以改善该评价的敏感性和特异性。该评价对于鉴别正常人与前庭功能低下者敏感性高，特异性强。但对轻微的前庭损伤不敏感，一般不单独用于诊断单侧或双侧前庭功能低下。

摇头眼震检查（head shaking nystagmus test，HST）检查受试者一般在暗室内进行。如出现眼震，说明双侧前庭失衡。HST可存在于单侧外周或中枢性病变之后一段不确定的时间内。HST的结果与前庭损伤程度UW（unilateral weakness，UW）有关。

震动性眼震检查（vibration induced nystagmus，VIN）。震动刺激头颅和颈部在前庭疾病患者中可引出眼震。VIN可能来自颈部肌肉的本体觉感受器，颈部的本体觉感受器与前庭系统和眼动系统相联；振动器置于额头可以同时刺激双侧迷路，并激活前庭感受器，前庭核接受到不对称的刺激直接导致VIN。这两种机制与摇头眼震不同，尤其在后者，震动停止，眼震也消失。VIN一般向健侧，但有时也可向患侧[3]。

前庭诱发的肌源性电位（vestibular evoked myogenic potentials，VEMPs）是在强声、骨导或电刺激等条件下，在胸锁乳突肌表面（cervical VEMP，cVEMP）、眼肌表面（ocular VEMP，oVEMP）记录到的肌表面电位。cVEMP来源于同侧球囊，可以评价球囊功能和中枢病变(如多发性硬化潜伏期呈病理性延长)。oVEMP是目前临床评价椭圆囊功能常用的方法，源于对侧椭圆囊。目前，VEMP评价可用于诊断Tullio现象、上半规管裂隙综合征、前庭神经炎、内淋巴积水、听神经瘤及一些神经退行性变等[4-6]。

主观垂直视觉（subjective visual vertical，SVV）是针对椭圆囊病变的一种主观评价。外周前庭病变SVV偏斜一般向患侧。在中枢性前庭病变中，累及前庭核以下的低位脑干病变SVV偏斜与外周前庭病变相似，偏向患侧；累及间质核以上的上位脑干病变SVV可偏向健侧。SVV的偏斜程度取决于病变在急性期以及程度。SVV评价主要用于前庭神经病变急性期，同时也可用于前庭静态代偿评价，但不能用于评价双侧椭圆囊功能缺陷。

转椅检查能够较好地反映前庭功能代偿的状态，单侧前庭功能损伤的急性期，增益降低。随着前庭代偿，对称性和增益逐渐恢复正常。代偿后，相位仍可保持异常，使得相位异常在正弦谐波评价最常见。同时，转椅评价可以连续监测病程变化及前庭康复进程。此外，vHIT的增益和代偿性扫视也可以作为动态监测前庭康复的指标。而VEMP在动态监测前庭代偿方面的作用不及vHIT[1-3,7]。

2 前庭功能评价的价值与局限

近年来，前庭功能评价方法在不断进步，多种检查方法进入临床，但价值不同，各有局限。前庭双温试验、转椅试验、vHIT评价半规管功能。频率响应方面存在差异，互为互补，各有侧重。作为耳石器功能评价的VEMP和SVV，前者适合动态症状的功能评价，后者适合静态症状功能评价。

前庭双温试验、vHIT、VEMP可以用来对单侧病变定侧的参考，但VEMP的局限性更大，不宜单独用来定侧。转椅、vHIT可以用来评价双侧病变，也可以用来动态观察前庭代偿，但vHIT的作用的认识还在进展中，相比而言，转椅检查更为成熟。前庭双温试验则完全不适合评价前庭功能代偿状态。

VEMP不是耳石功能的直接评价，是间接评价，影响因素也很多。尽管国际上在其方法、应用的标准化、规范化在不断探索，对于疾病诊治的价值的认识也是在不断深入中，临床价值不宜夸大。目前，VEMP对于有明确价值的疾病和5年前的指南也没有明显变化。VEMP在前庭疾病诊断、前庭康复的价值方面仍需审慎。临床价值方面，VEMP总体上还不能超过冷热试验、vHIT和旋转椅检查。其他诸项检查，如HSN、DVA和VIN等，都不宜单独用于评价前庭功能。可以作为二线选项，补充冷热实验、vHIT和转椅检查。

3 前庭功能评价个性化选择的必要性

首先，前庭疾病根据目前的分类原则，可以分为急性前庭综合征、发作性前庭综合征和慢性前庭综合征。对于急性和慢性前庭综合征，前庭功能检查结果是疾病诊断的必备要件，而对于发作性前庭综合征，前庭功能检查一般都不是诊断的必备要件。这是前庭功能评价个性化选择的一个原因。

其次，前庭疾病的不同阶段，前庭功能评价也将发挥不同的作用。在急性发作期，无论是急性前庭综合征，还是发作性前庭症状，都不宜行对患者扰动大的的检查项目，加重临床症状。而是要分层次、分阶段进行前庭功能检查。比如对于急性前庭综合征，首先按照排除卒中的眼动观察原则，重点检查HINTS-plus，这是疾病定位诊断、鉴别诊断的重要取向。而不应行前庭双温、VEMP等相对繁琐、对患者扰动多的检查。这些检查需要等到病情相对稳定后，择期进行。

再次，对于评价前庭功能代偿，选择SN、HSN、vHIT、旋转椅检查是必要的，但前庭双温试验就不是合适的选项。SVV可以评价前庭静态代偿，但不适合评价动态代偿。

4 前庭功能选择性筛查的建立与完善

如果是神经耳科专业医生，在选择方面可以直奔主题，“定点突破”，有针对性的选择检查方法；而非神经耳科专业医生，这时正确的选择是开具所有可以选择的项目，还是选择部分检查，把是否需要进一步全面评估的评判选择留给专业人员？如果“大水漫灌”，一方面会占用、浪费医疗资源，无法提高检查效率，另一方面还可能会贻误病情。比如，BPPV患者，如果开具全面检查，无法保证尽快完成，预约数天后可能已经自愈，无法明确诊断；对于急性前庭综合征，需要“救急救命”，预约数天，也无法发挥在急性前庭综合征眼动检查应该发挥的诊断与鉴别诊断的优势。所以对于前庭功能检查进行个性化选择、合理安排筛查是卫生经济学和临床诊治的需要。

关于前庭功能筛查，不是新话题，根据不同的需要可以有不同的筛查选项。国际上不断有人关注[8]。本专刊中，《前庭功能筛查的有效性研究》就是基于以上国内眩晕诊断临床实际提出的，前期也有相关的研究发表[9,10]。这一方法目前已在解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科眩晕诊疗中心采用。

面对日益增加的眩晕患者门诊量，提高效率成为前庭功能检查选择的重要考量。文章评估了自发眼震+变位试验+摇头试验(head shaking test,HST)+视频头脉冲检查（video head impulse test，vHIT）这种新的前庭功能速查方法的临床有效性。通过比较不同功能检查异常率，通过优化分类的比较，新速查方法是一种临床适用的前庭筛查方法，即利用自发眼震+体位试验+HST+vHIT进行初步筛查。新速查方法比双温试验在各类疾病中的异常率更高，双温试验在眩晕患者初级诊疗的检查选择中不是必须选项[10]。自发眼震+体位试验+HST+vHIT这一组合方法作为前庭疾病诊断的筛查方法将在临床实践中不断完善。