齐心苏钰戴朴

1中国人民解放军总医院海南医院耳鼻咽喉头颈外科（三亚 572013）

2海南省耳鼻咽喉头颈疾病临床医学研究中心（三亚 572013）

3中国人民解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科医学部（北京 100853）

4国家耳鼻咽喉疾病临床医学研究中心（北京 100853）

由于耳蜗与前庭在解剖结构上的密切关系，人工耳蜗植入术（Cochlear implant,CI）可能影响患者的前庭功能，并引起相应的临床症状。对成年人工耳蜗使用者四项平衡试验的结果提示大多数成人CI术后有不同程度的平衡障碍。远期并发症可能发生于前庭未完全发育的幼儿，双侧前庭功能障碍会延迟运动技能的获得，因其尚未发展运动及平衡能力，将导致其以后的空间感降低和自我认知缺失。因此，研究CI术后前庭功能的变化显得尤为重要。本文通过对CI术后引起前庭功能变化的时间、人群以及相关因素进行分析，总结CI术前、术后前庭功能的评估方法、前庭康复规律，探究人工耳蜗植入对前庭功能的影响及相应诊治策略的选择。

1 CI植入术后时间长短对前庭功能影响

研究表明术前即存在以及术后短期出现的前庭功能降低在CI术后均可随着时间推移逐渐获得改善。术后出现的晚期前庭功能下降，予以前庭康复治疗后前庭功能同样会获得改善。

Jeong Hun Jang[1]对65例术前前庭功能检查正常的患者在CI术后3、6个月时复测前庭功能，发现3个月时有5例患者植入侧前庭功能较非植入侧降低，6个月时复查这5例患者植入侧前庭功能与非植入侧无明显差别。Abdelghaffar等[2]对45例年龄5-6岁，术前存在单侧或双侧前庭功能不良的儿童分别在术前、人工耳蜗开机后1月、12月、24月进行冷热试验及前庭诱发肌源性电位(vestibular evoked myogenic potential,VEMP）测试，开机1月后患者前庭功能未出现明显变化，12月后22%的患者术侧水平半规管功能改善，24月后42%的患者术侧水平半规管功能改善。Mauricio GN[3]对25例患者在长期随访中发现，发生延迟型前庭症状的时间范围为2月-10年。在发生前庭症状后均对其定期前庭康复治疗，患者均随着时间推移症状逐渐好转，80%患者获得痊愈。Jacot[4]对27例患儿进行了最长达7年的CI术后长期随访，发现18例患儿前庭功能较术前无明显改变，1例前庭功能完全恢复，5例部分恢复，只有3例较前下降。

2 CI人群与前庭功能变化的相关性

2.1 CI对儿童前庭功能的影响

Romica SC[5]等对术前植入侧存在颈源性前庭诱发肌源性电位（cVEMP）反应的儿童在术后进行了复测，结果提示29.4%的儿童失去了术侧的反应。George P[6]对10名5岁以下幼儿进行了cVEMP测试，术后除1例在对侧记录到cVEMP，其余例在植入侧和对侧均未记录到cVEMP。Farideh H[7]等对内耳畸形和内耳结构正常的50名儿童进行了CI术后分析，22例内耳畸形的患儿中68.2%存在前庭功能异常，而在没有内耳畸形的患者中，这一比例为14.3%。

这些结果说明儿童在CI术后前庭功能水平容易受到影响，内耳畸形聋儿较内耳结构正常聋儿前庭功能影响程度更大，但内耳畸形类型对前庭功能的影响暂无相关研究报道。已有研究显示儿童因其前庭功能尚未发育完全使其可塑性更强，对前庭损伤的有强大代偿和适应能力，故儿童术后很少出现前庭症状。即使术后患儿没有出现前庭症状，仍有必要了解他们术后的前庭功能，随年龄增长仍有出现前庭功能下降的风险，长期的随访是有必要的。

2.2 CI对成人前庭功能的影响

虽然有少数研究报道CI术后前庭功能可能得到改善，但是目前有大量研究报道CI术后植入侧前庭功能减退，CI术后可能损伤前庭功能已被绝大多数学者所接受。V.Colin[8]等对22例成人的研究发现，82%的患者CI前视频头脉冲测试（video head impulsive test,vHIT）正常，而CI后仅有41%的患者vHIT正常，但很少出现前庭症状，并且发现大于75岁的老年人相对更容易出现眩晕或平衡障碍。杜海燕[9]等对22例成人单侧耳蜗植入患者在术前、术后1个月进行球囊、椭圆囊、半规管的功能进行检查，结果提示球囊受影响最大，其次为椭圆囊及水平半规管低频区，半规管高频区受影响最小。Katharina R[10]比较了中青年和老年人工耳蜗植入者术后12个月的前庭情况，术后眩晕症状发生率中青年组15.4%，老年人组为22.6%，认为老年人CI术后前庭功能的恢复期可能更长。

如上所述，CI术后成人表现为前庭功能下降的高发生率和前庭症状低发生率，但前庭损伤的风险与年龄增长成正相关。

3 CI术后前庭功能变化的原因及影响因素

3.1 CI手术导致前庭功能变化的机制[11]

①电极植入导致的直接损伤；②耳蜗开窗引起的急性浆液性迷路炎；③电极植入引起的迷路异物反应；④内淋巴积水；⑤术中外淋巴液丢失；⑥植入体的电流刺激。

3.2 CI术后前庭功能变化的影响因素

3.2.1 个体因素

个体差异与前庭症状的产生关系密切。以下因素与术后眩晕的发生有关：（1）术前存在前庭症状，尤其是发作期梅尼埃病；（2）患者年龄大于59岁；（3）耳聋发生年龄大于26岁；（4）耳聋发生的原因，如脑膜炎引起迷路骨化；（5）术前动态姿势描记法(computerized dynamic posturography,CDP)检查异常者；（6）手术侧别选择；（7）存在内耳畸形[7,8,11]。大多数研究不考虑性别、身高、体重、既往眩晕发作病史作为人工耳蜗植入术后眩晕的危险因素。

3.2.2 术中因素

过往的研究成果中CI术后出现前庭症状的发生率为36%，近期研究成果中前庭症状发生率较前明显下降[8]，说明术者手术技巧、类固醇激素的应用、开窗方式、电极选择、电极的设计、电极插入速度等，都有可能对前庭功能造成影响。

将鼓岬开窗入路与扩大圆窗入路两种电极植入后的前庭功能进行比较，鼓岬开窗入路的有68.42%存在cVEMP的反应，圆窗入路有73.3%保留了cVEMP的反应，结果表明圆窗入路更有利于前庭功能的保护[3]。

Viccaro[12]研究的70例患者中有7例CI术后出现良性阵发性位置性眩晕（Benign paroxysmal po‐sitional vertigo,BPPV），分析原因可能为：开窗时骨粉颗粒落入耳蜗；磨骨的震动使耳石发生移位或脱落；术后电刺激导致耳石脱落是导致BPPV的三个重要因素。因此，“柔技术”的应用在预防CI术后BPPV的发生中起着至关重要的作用。

还有研究提示由前庭阶、半规管植入电极前庭损伤发生率较高，缓慢的插入电极和术中局部使用皮质类固醇激素可对前庭功能的起到保护作用[13]，电极插入深度不影响术后测试结果[14]。

另外，电极类型的选择也可能影响前庭功能，Anandhan Dhanasingh[15]认为直电极和弯电极均可导致耳蜗损伤，间接导致了前庭损伤。也有研究者认为较粗的直电极比较细的弯电极更容易导致内耳损伤[16]。由此可见，为减少前庭功能损伤，个体化选择电极，规范化植入操作技术、以及资深的医生都是降低前庭功能损伤的重要因素。

3.2.3 前庭功能检测方法的影响

目前有VEMP、CDP、冷热试验、vHIT、眩晕残障程度评定量表(dizziness handicap inventory,DHI)等27项纳入评估前庭功能标准的方法。但是不同检测方法的结果表现出很大的变异性，这种变异性可能缘于不同的测试条件、测试时间和检查标准而影响对前庭障碍患者的评估。

近十年VEMP、vHIT逐渐取代了经典的转椅试验、冷热实验检查，因为其VEMP敏感性最高，vHIT次之[17,18]，cVEMP敏感性高因为球囊距离耳蜗最近，最容易受到损伤，而Merchant GR[19]的研究结果表明骨导VEMP的引出率高于气导，认为CI后提高了气骨导差，有必要补充骨导VEMP检查。目前多数研究认为CI对cVEMP、眼源性前庭诱发肌源性点位（oVEMP）及vHIT有显著影响[11,17,18]，因此术前行cVEMP、oVEMP、vHIT、冷热实验四项检查可充分评价球囊、椭圆囊、半规管的功能。但Rosely SM等[20]研究表明冷热试验在检测半规管损伤方面比vHIT更敏感，认为没有哪一种测试单独应用就足以评估患者的前庭功能。理想情况下，五种前庭感受器都应该全面检测。

3.2.4 康复因素影响

Nader Saki[21]对CI术后出现眩晕及平衡障碍的患者进行前庭康复治疗后，分别在第1、2、4周进行DHI及视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS），结果显示在第2、4周DHI及VAS分数显著好于对照组，表明前庭康复治疗对接受CI患者的前庭症状有积极影响。

Joshua J[22]认为CI术后开机电流刺激可改善平衡障碍，他将53名术前有平衡障碍的患儿在人工耳蜗开机前后进行主观视觉垂直线（subjective vi‐sual vertical,SVV）检查，结果提示开机后患儿的偏斜角度变小，且开机侧偏斜的角度在开机后较对侧改善明显。结果表明CI除刺激听觉系统之外，还可改善前庭功能。

Magdalena Sosna[23]对55名有低频残余听力的部分聋患者术前术后进行前庭功能检查，并全部在术后进行电声刺激（electric acoustic stimulation,EAS）治疗，结果显示球囊的损伤率为15.79%，椭圆囊的损伤率为19.04%，水平半规管反应下降15.79%，相较于Louza[14]等前期的研究损伤率平均降低约20%，因而得出EAS治疗可以有效提高有残余听力的患者的前庭功能。

术后前庭功能康复具有可塑性，通过训练或相应治疗可以改善前庭功能，但CI带来的前庭损伤风险只能尽量减少而不能完全消除。

4 CI患者前庭功能的术前、术后评估与对策

4.1 术前评估

诸多研究结果表明小儿患者的前庭代偿功能强，单侧CI植入者至少有一侧前庭未损伤，因此患者出现前庭症状者较老龄及双侧CI植入者少，但不能忽略远期出现前庭症状的可能性。相对而言老龄患者和双侧CI植入患者的前庭功能损伤的风险较高，因此前庭功能的术前评估尤为重要。

4.1.1 病史评估

病史应重点了解患者的年龄、耳聋的发生时间、耳聋原因、家族史、当前是否有眩晕症状[15,22]。《人工耳蜗植入工作指南（2013）》的术前评估部分，推荐对有眩晕病史且能配合检查者进行前庭功能检查[24]。对于病史的采集，可以制作相关量表评分。

4.1.2 检查评估

需术前完善听力学检查、重点评估影像学检查是否有内耳畸形、体格检查是否有平衡障碍[7,11]。根据 Iman Ibrahim[11]、Weber[17]等的研究，患者在术前至少应行VEMP、冷热试验、vHIT、CDP检查。cVEMP、CDP是基于前庭-脊髓反射传导通路的检查：cVEMP主要适用于球囊的检测，是对幼童最常用的测试方法之一[4]，有助于预测短期内头晕和前庭康复情况[25]。CDP是评估综合的平衡功能，前庭综合表现的测试，可反应前庭代偿后的水平[11]。oVEMP、vHIT是基于前庭-眼反射传导通路的检查：oVEMP主要适用于椭圆囊的检测，前庭受到刺激时唤起代偿性眼动，以实现凝视的稳定[4]。vHIT适用于评估3对半规管的功能，常用于反应水平、垂直半规管高频区的功能。冷热试验可以快速地评估水平半规管低频区的功能，但因配合度而不适于较小的儿童[9,20]。以上几项检查相关的研究成果最被广大研究者认可，将各项检查的优势互补，可有助于提高前庭功能障碍的检出率。但前庭检查的结果与前庭症状没有很好相关性[8,25]，原因可能是未检查引起前庭症状的前庭终末器官，而且前庭症状的发生取决于是否有中枢代偿出现，客观前庭检查无法检测这个过程。

4.1.3 综合评估

对于病史存在前庭功能损伤危险因素，前庭功能检查结果异常，且左或右侧植入对听力预后差别不大的患者应参考双侧前庭检查结果进行植入侧别选择。Rah YC[26]、Barbara M[18]等诸多学者认为，为尽量减少术后CI并发症，尽可能选择前庭功能较差的一侧，当术前观察到前庭功能减退或计划双侧CI时，前庭功能的保存尤为重要。

4.2 术后评估与处理

4.2.1 术后评估内容

术后检查除上述前庭检查外，应补充主观测试，特别是出现眩晕症状的患者。研究表明DHI与客观前庭功能检查结果无相关性[25]，所以DHI适用于提示前庭症状的恢复情况。Krause[27]设计的问卷详细调查了患者眩晕发作的性质、频率、持续时长、诱发因素、伴随症状等，Colin[8]设计的评估问卷增加了让患者为自己的身体平衡能力打分的内容，有助于对较大样本患者群体的眩晕症状进行分析。使用Nijmegen人工耳蜗植入调查问卷（Nijmegen-Cochlear-Implant-Questionnaire）调查生活质量，可以全面记录CI护理后的眩晕症状，确保质量和临床风险管理[28]。

4.2.2 评估时间

大多数研究术后检查多在4-8周间[14,27]。也有研究者于术后3个月、6个月进行术后检查，认为此时前庭功能损伤的风险较高。上文提到中枢系统对前庭症状有代偿作用，对于出现前庭症状的患者，应建立长期随访，有助于后续康复方案的制定[1,3]，对前庭功能损伤的出现的原因、转归及术后处理有指导意义。

4.2.3 处理策略

（1）药物：类固醇激素通常在前庭症状出现后被给予，可缓解眩晕症状，可能与激素能够减轻迷路积水有关[13]。甲磺酸倍他司汀可常规应用对症治疗以缓解症状[3]。（2）手法复位：确诊为良性阵发性位置性眩晕的患者可手法复位改善症状[3]。（3）前庭康复：术后前庭功能检查异常患者，前庭训练须与听力和言语康复同时进行，促进使用替代机制来实现前庭的补偿，改善姿势稳定性，因其特殊的神经可塑性，有利于最大程度恢复平衡运动能力[5]。（4）电流刺激：术后开机产生的电流刺激有助于前庭功能的提高，降低电流强度对治疗早发性眩晕有意义[29]。

5 总结与展望

目前临床研究人员逐渐意识到前庭功能保留的重要性，CI术后前庭损伤的转归已有初步方向，越来越多的研究成果丰富、优化了术前、术后评估的方案，进一步规范检查方法对下一步大样本研究具有促进作用。此外，前庭-耳蜗植入通过类似CI的外接电极对前庭进行人工电刺激，是治疗重度、极重度感音神经性聋且术前伴有持续前庭功能症状患者的一项新技术，但尚无大宗研究，有待进一步探索。相信临床研究与前庭相关基础研究成果相结合，能够更好的指导CI的临床应用，给CI植入患者提供最优的植入及康复效果。