胡祥祥，喻红兵

亚急性甲状腺炎是引起疼痛性甲状腺炎的最常见原因，约占甲状腺疾病的5%，夏季是其发病高峰，病程可为数周，甚至6个月以上，一般为2～3个月[1]。常见的初始临床特征和实验室检查包括颈部疼痛、发热、乏力、轻度甲状腺毒症表现、促甲状腺激素抑制、甲状腺摄碘不良和红细胞沉降率升高。由于该病起病前多有上呼吸道感染病史，如初期症状不典型，易发生误诊或漏诊，有研究表明其误诊率为12%～48%[2]。我院2020年2月—2021年7月发热门诊共收治伴发热亚急性甲状腺炎18例，其中6例误诊为其他发热性疾病，误诊率为33.3%，现将伴发热亚急性甲状腺炎病例的临床资料分析如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组6例中男4例，女2例；年龄28～66(51.0±14.9)岁；病程7～15 d；既往均未合并结核、恶性肿瘤、血液系统疾病及糖尿病，发病前无甲状腺疾病史，有胆囊炎病史1例；其中合并高血压病和冠心病各1例。

1.2临床表现 本组体温37.8～38.9 ℃，心率76～130/min。6例均有不同程度甲状腺疼痛，其中伴咽喉疼痛4例，伴右上腹痛1例，伴较重头痛1例，伴干咳2例，心悸、多汗3例。6例甲状腺触诊质地均较硬，其中轻-中度甲状腺触痛4例，重度甲状腺触痛伴拒按2例，Ⅰ度甲状腺增大4例，Ⅱ度甲状腺增大2例。6例均有不同程度乏力、食欲缺乏，均无咳痰、腹泻及皮疹症状，查体双肺听诊均未闻及干湿性啰音，伴头痛者脑膜刺激征阴性，伴腹痛者Murphy征阴性，无反跳痛。

1.3医技检查 本组6例发热门诊查新型冠状病毒核酸、IgG及IgM抗体均为阴性。甲状腺功能检查：6例游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)升高[(10.1±2.4)pmol/L]，游离甲状腺素(FT4)升高[(40.7±11.2)pmol/L]，FT4/FT3为2.82～7.12；2例促甲状腺激素<0.01 μU/ml，其余4例0.02～0.14 μU/ml，均小于正常值低限；甲状腺球蛋白抗体升高1例；6例甲状腺过氧化物酶抗体均无升高，但甲状腺球蛋白(Tg)升高[(323.9±108.0)ng/ml]；6例红细胞沉降率升高[(67.7±19.6)mm/h]，其中>50.0 mm/h者5例；6例超敏C反应蛋白(CRP)升高[(87.1±8.2)mg/L]，3例血白细胞升高[(10.8±3.5)×109/L]，其中中性粒细胞分类比例增高2例，淋巴细胞分类比例增高1例，单核细胞分类比例增高3例；本组有3例行血培养检查结果阴性。所有患者降钙素原及促甲状腺素受体抗体阴性，甲状腺彩超均提示甲状腺实质回声分布紊乱不均，可见较丰富血流信号，其中2例发现TI-RADS3类甲状腺结节。X线胸片或胸部CT检查提示有肺部感染征象4例。误诊为脑膜炎患者行脑脊液常规及生化检查均正常，误诊为急性胆囊炎患者行肝胆脾胰彩超及全腹部CT检查均提示胆囊未见明显异常。

1.4诊断及误诊情况 最终诊断按照第9版《内科学》中亚急性甲状腺炎的诊断依据[3]。首诊误诊为急性上呼吸道感染2例，肺部感染2例，急性胆囊炎1例，脑膜炎1例。收入呼吸内科4例，消化内科1例，神经内科1例；误诊时间2～10(5.2±3.1)d。

1.5治疗及预后情况 6例均未收入内分泌科，在确诊前曾予抗生素治疗，部分患者联合抗病毒治疗。4例曾临时给予非甾体抗炎药，但体温及甲状腺疼痛症状不能完全缓解。行特异性检查后及时请内分泌科会诊按亚急性甲状腺炎治疗，给予泼尼松10 mg口服，3/d，其中3例甲状腺毒症表现较明显者加用普萘洛尔10 mg口服，3/d。经以上治疗，6例体温均在1～3 d恢复正常，甲状腺疼痛症状好转，遂转门诊继续治疗。泼尼松逐渐减量，共使用8周，停药时红细胞沉降率、CRP正常，无发热及甲状腺疼痛，泼尼松减量过程中均未出现病情反复。

2 讨论

2.1疾病特点与病因 亚急性甲状腺炎是一种以颈部疼痛和全身症状为特征的甲状腺自限性炎症疾病，部分患者会出现轻中度发热，甚至出现40.0 ℃的高热。病程中甲状腺功能通常会表现为3个阶段，甲状腺毒症、甲状腺功能减退和甲状腺功能正常[4]。亚急性甲状腺炎最常见发病年龄为40～50岁，多见于中年女性，男女比例1∶4[5]，但也有报道表现为发热的患者以男性多见，男女比例为13∶7[6]。亚急性甲状腺炎与上呼吸道病毒感染有密切联系，除病毒对甲状腺组织细胞的直接损伤外，也有免疫机制及遗传背景参与其发病过程[7]。前驱期的病毒感染被认为是遗传易感个体的触发因素，与亚急性甲状腺炎相关的病毒包括柯萨奇病毒、腺病毒、流感病毒、腮腺炎和风疹病毒、正粘病毒、人类免疫缺陷病毒、戊型肝炎病毒和麻疹病毒等[8]。该病的易感性与某些类型的人类白细胞抗原(HLA)有关，在约70%的亚急性甲状腺炎患者中观察到HLA-B35的存在，且新的研究证明了亚急性甲状腺炎与HLA-B18:01和HLA-DRB1*01的相关性[9]。亚急性甲状腺炎的复发率也较高，其复发的原因仍然未知，最新的研究证明了亚急性甲状腺炎HLA-B18:01加HLA-B35患者复发率显著增加，因此在该类高危患者中，应加强糖皮质激素治疗并缓慢减量[10]。

2.2病理改变 亚急性甲状腺炎病理特征是多核巨细胞和成群出现的类上皮细胞，并可见巨噬细胞、中性粒细胞、少量淋巴细胞或无淋巴细胞[11]。典型病理改变为腺体内组织细胞浸润呈肉芽肿型及出现异物巨细胞，甚至假结核结节出现，伴有轻中度纤维化，病变分布不均，与结核结节相似，因此也被称为肉芽肿性甲状腺炎和巨细胞甲状腺炎[12]。

2.3诊断及鉴别诊断 亚急性甲状腺炎的诊断依据：①急性炎症的全身症状；②甲状腺轻、中度增大，中等硬度，触痛显著；③典型实验室检查呈甲状腺功能3期表现，但是根据患者的就诊时间和病程差异，实验室检查结果各异[3]。亚急性甲状腺炎急性期的红细胞沉降率均>50 mm/h，血白细胞和CRP水平常升高。甲状腺毒症期表现为FT4及FT3增高，我国有研究显示，在全部甲状腺毒症中，FT4/FT3≥2.80要考虑亚急性甲状腺炎的可能，敏感度及特异度分别为78.2%及84.0%[13]，而本组FT4/FT3为2.82～7.12。甲状腺球蛋白抗体、甲状腺过氧化物酶抗体在亚急性甲状腺炎中通常不存在或仅以低效价存在，促甲状腺素受体抗体在Graves病中通常呈阳性，而在亚急性甲状腺炎患者中阴性或水平较低。在亚急性甲状腺炎的病理过程中，当炎症引起甲状腺滤泡细胞破坏时，导致血液中Tg升高；受促甲状腺素受体抗体影响，90%的Graves病患者Tg升高，但在使用抗甲状腺药物治疗后的短时间内恢复正常，而亚急性甲状腺炎患者Tg在急性期和缓解期均升高，恢复期后下降到正常范围[14]。本组所有病例Tg均明显升高，结合促甲状腺素受体抗体阴性及临床症状与Graves病不难鉴别，如鉴别困难时还可使用放射性碘摄取扫描、甲状腺彩超及甲状腺穿刺检查。其他甲状腺疾病鉴别诊断包括急性化脓性甲状腺炎、痛性Hashimoto's甲状腺炎及结节性甲状腺疾病。本组6例均伴有发热，除与其他甲状腺疾病鉴别外，还需与其他发热性疾病鉴别，其中感染性疾病、肿瘤和非感染性炎症是引起发热的主要疾病。本组有4例因发热同时伴咽痛及干咳误诊为呼吸道感染，但呼吸道感染患者多伴有咳痰，肺部可闻及干湿性啰音，痰培养可见致病菌生长，感染严重时可有降钙素原阳性，且不伴有甲状腺增大及触痛，无甲状腺功能异常。本组1例伴右上腹痛症状，因有胆囊炎病史，误诊为急性胆囊炎，入院后肝胆脾胰彩超及全腹部CT检查均提示胆囊未见明显异常，所以伴有腹痛的发热患者行甲状腺查体、实验室检查、腹部彩超或CT即可与亚急性甲状腺炎鉴别。本组1例因合并较重头痛症状误诊为脑膜炎，在行脑脊液检查后排除脑膜炎，二者鉴别诊断要点为亚急性甲状腺炎有甲状腺增大及触痛，但无脑膜刺激征，而脑膜炎患者脑膜刺激征常阳性，且伴有颅高压症状，脑脊液检查有细胞增多及蛋白增高等特点。

2.4治疗及预后 对亚急性甲状腺炎症状较轻患者来说，可以应用非甾体抗炎药止痛。如果治疗失败或症状较重则可每日给予20～40 mg泼尼松1～2周，在6～8周内逐渐减量。有研究显示，接受泼尼松治疗组总有效率高达96.7%，高于接受非甾体抗炎药治疗组的76.7%[15]。在使用泼尼松标准用量0.5 mg/kg情况下，不良反应发生率为5.71%，明显低于非甾体抗炎药的22.86%[16]。糖皮质激素可抑制炎性介质的产生，抑制抗原-抗体反应，起到免疫抑制作用，一般不需要抗生素治疗[17]。亚急性甲状腺炎治疗的另一个目标是减少复发和永久性甲减，虽然该病是一种自限性疾病，但是有10%～35%复发率及10%～15%发展为永久性甲减[18]。国外研究显示，尽管糖皮质激素治疗亚急性甲状腺炎的复发率较高，但是对永久性甲减有保护作用，因此甲状腺过氧化物酶抗体阳性和红细胞沉降率、CRP水平较高的患者推荐糖皮质激素治疗[19]。β受体阻滞剂通常用于缓解亚急性甲状腺炎初期的甲状腺毒性症状，而无须使用抗甲状腺药物。本组在确诊后均使用泼尼松治疗，体温于1～3 d恢复正常，甲状腺疼痛症状明显缓解，且减量过程中无病情反复，也提示泼尼松治疗亚急性甲状腺炎效果可靠。

2.5误诊原因分析 ①对疾病特点认识不足：亚急性甲状腺炎临床并不多见，临床表现也复杂多样，如合并发热，还伴有全身多种不适症状；在新型冠状病毒肺炎疫情期间，所有发热患者需先在发热门诊就诊，发热门诊一般为非内分泌专科医生，如对亚急性甲状腺炎临床特点缺乏认识、问诊及体格检查不仔细，且未完善甲状腺功能等特异性检查，极易造成误诊。②对病史了解不够细致：对于发热患者，初步诊断需要仔细了解病史，包括职业、近期旅行、动物接触、家族史和既往史等信息，未能正确评估可用的信息和延迟进行适当的调查是造成误诊的主要原因，反复面谈和重新检查患者档案都可能有助于识别有用的诊断线索[20]。亚急性甲状腺炎患者起病前多有1～3周前驱感染病史，且多为呼吸道感染，此次以发热症状就诊时，可能主诉前驱感染症状，如忽视前驱感染与此次发病间隙，极易直接诊断为呼吸道感染。本组1例既往有急性胆囊炎发作，此次伴有腹痛即直接诊断急性胆囊炎，并给予抗生素治疗。③对发热患者查体不全面：对于发热患者查体一定要全面仔细，除常规呼吸、消化及神经系统查体外，还需触诊甲状腺及浅表淋巴结，以排除亚急性甲状腺炎及急性化脓性甲状腺炎；在诊断其他发热性疾病时还需注意有无其特异性体征，如本组4例诊断为呼吸道感染者双肺听诊均未闻及干湿性啰音，1例诊断为急性胆囊炎者Murphy征阴性，1例诊断为脑膜炎者脑膜刺激征阴性。④未及时行特异性实验室检查：本组6例于发热门诊仅行血常规、CRP检查，而此类检查并不能区分感染性发热及非感染性发热；亚急性甲状腺炎患者除红细胞沉降率增快、CRP增高外，甲状腺功能在发热期一般有甲状腺毒症表现，且Tg明显增高，同时行甲状腺彩超检查一般有甲状腺弥漫性增大、内部回声不均、病灶周围血流信号较丰富，内部血流信号稀疏或无血流信号[21]，必要时还可以行甲状腺穿刺及甲状腺摄碘率检查。⑤鉴别诊断不仔细：临床上不伴发热的亚急性甲状腺炎多误诊为其他甲状腺疾病，但伴发热大多误诊为其他发热性疾病，其中误诊为呼吸道感染最多。在新型冠状病毒肺炎疫情期间，对发热患者诊断及鉴别诊断倾向于呼吸道感染，所有发热患者按要求行胸部影像学检查，如提示肺部有可疑感染征象，易按呼吸道感染给予抗生素或抗病毒治疗，而未仔细鉴别其他发热性疾病。本组首诊误诊6例，其中误诊为呼吸道感染者最多。

2.6防范误诊措施 亚急性甲状腺炎误诊除增加治疗时间和经济负担外，还会导致不合理使用抗生素。国外的研究发现，58.7%的患者在亚急性甲状腺炎诊断前至少使用过1次抗生素，同时接受抗生素治疗患者确诊更晚，且就诊频率更高[22]。所以防范和补救亚急性甲状腺炎的误诊误治有重要临床意义。对于发热性疾病，特别是伴甲状腺异常体征或甲状腺功能异常患者需严格排查急性或亚急性甲状腺炎，所有发热患者均需常规行甲状腺触诊，有需要可及时行甲状腺功能、甲状腺彩超检查，必要时行甲状腺摄碘率或甲状腺穿刺检查，以减少和避免误诊及漏诊。本组首诊误诊患者均在非内分泌科住院，行特异性检查后经内分泌科会诊按亚急性甲状腺炎治疗，所有患者恢复良好，提示无论在任何科室，如怀疑亚急性甲状腺炎需及时请内分泌科会诊协助诊疗，可对误诊进行有效补救。