何显， 孙欣妍， 张恒， 张葆青

抽动障碍是发生于幼年时期，以反复、突发、快速、重复、无节律性的一个或多个部位抽动为主要特征的疾病，包括运动性抽动和发声性抽动。目前我国的总患病率为6.1%，其中以短暂性抽动障碍为主，约占1.7%[1]。近年来，儿童抽动障碍的发病率逐年增高，且多伴有注意力缺陷、焦虑等，严重危害儿童的身心健康。西医治疗本病，多使用硫必利、阿立哌唑、可乐定等药物，虽各具疗效，但容易引起嗜睡、体质量增加等不良反应[2]，中医药治疗本病有明显优势。张葆青教授从事儿科医教研工作三十余年，擅长小儿神经精神行为疾病的中医药诊治，善用木瓜牛膝汤治疗儿童抽动障碍特别是伴有肢体抽动为主的患儿。

1 病因责之于风、痰、湿，与五运六气密切相关

1.1 病位在肝,肝风本主要原因 《育婴家秘·五脏证治总论》言：“肝主风，实则目直视、大叫……又肝主筋，肝病则筋急。”抽动障碍常见的眨眼、摇头、耸肩、喉中发声、手部小动作多等表现均与肝有关。风性清扬，病位在上，故头面部的抽动最为常见。《灵枢·本神》言：“肝气虚则恐”。肝气不足的患儿常伴有胆小、怕黑等表现。张葆青等[3]从抽动患儿临床症状归经进行研究发现，足厥阴肝经和足少阳胆经的症状最为常见。“肝主疏泄”，家长对孩子交流不当，孩子的学习压力过大，导致肝的疏泄功能失常，往往会诱发和加重病情。

1.2 与脾密切相关,脾生湿，缠绵日久 小儿脾常不足，加之饮食不节，嗜食肥甘厚味，易损伤脾气。《金匮要略·卷上·藏府经络先后病脉证一》言：“见肝之病，知肝传脾”，肝有疾易累及到脾，《证治准绳·幼科·慢惊》中认为肝木克脾土，脾胃相表里，引动胃风，就会出现耸肩、上肢抽动等症状。《证治准绳·幼科·唇口蠕动》曰：“唇为脾之华，口乃脾之窍。”脾虚常常会导致撇嘴、张口等抽动表现。脾主统血，主四肢肌肉，脾虚不能统摄血液，血虚不能濡养四肢，则见四肢抽动。《医宗必读·痰饮》云“脾为生痰之源”，脾喜燥而恶湿，主运化水液。脾虚无力运化，水液代谢失司，水湿停聚，淤而成痰。《寿世保元·癫狂》曰：“一切怪症，此皆痰实盛也。”痰浊上蒙清窍，神机失用，可导致患儿兼有注意力不集中、易怒、秽语等症状；痰浊交阻于喉核，可引起清嗓、喉中发声等症状；若痰浊阻滞于中焦，可见鼓腹等症状。湿性粘滞，故抽动证候缠绵日久，反复发作。

1.3 与肺密切相关,肺酿生痰 肺主宣发和肃降，小儿肺常不足，肺失宣肃，肺气上逆，可见喉中发声；肺主气，司呼吸，肺气不足可见深吸气；咽喉为肺之门户，外邪首先侵犯咽喉，导致咽痒、清嗓；肺开窍于鼻，肺气不宣，鼻窍不利，则致犟鼻、吸鼻等症状。宋明达等[4]认为，肺藏魄，魄的功能就是参与语言和四肢活动[5]，患儿喉中发声、秽语、肌肉抽动等均与魄的功能异常密切相关。夏桂选等[6]认为“肺气从右而降，肝气从左而升”，外邪首先侵犯肺卫，表气被郁，使在表之肝气不升，肝失疏泄，加重病情。在临床中，很多患儿上呼吸道感染后病情加重，佐证了这一理论。

1.4 五运六气学说 运气学说最早起源于春秋战国时期，唐代王冰补充《素问》运气七篇，是中医学天一合一整体观的体现。抽动障碍多属于肝系疾病，在《素问·气交变大论》中多处提到五运六气会影响到肝，如：“岁木太过，风气流行，脾土受邪。”木运太过之年，肝气过盛，脾气受损；“岁金太过，燥气流行，肝木受邪。”金运太过之年，天气偏凉，春天不温，肝气就会收到影响；“岁土不及，风乃大行……筋骨繇复，肌肉酸，善怒。”此属脾虚肝旺之证；“岁水不及，湿乃大行……复则大风暴发……筋骨并辟，肉瘛。”水运不足，湿邪过盛，风气来复，就会导致肌肉抽动等表现。陈言著《三因极一病证方论》记载五运六气方剂十六首，其并非是“某年必主某方”，运气方在所属之年使用频率较高，但若患者病机与当年运气方所主病机不一致时，应根据患者对应病机选择[7]。

张葆青教授认为抽动障碍病因首先责之于肝风内动，其次外感邪气、饮食不节等伤及肺、脾均可引起和加重本病，因此治疗上以治肝为要，虚者兼之补肺、健脾，实者兼之化火、化痰、祛湿，同时结合五运六气辨证。

2 木瓜牛膝汤分析

木瓜牛膝汤出自《三因极一病证方论》，“治肝虚遇岁气，燥湿更胜，胁连小腹拘急疼痛，耳聋目赤，咳逆，肩背连尻、阴、股、膝、髀、皆痛，悉主之。”属其中十六首五运六气方之一，为六庚年运气主方，六庚年金运太过，金克木，导致木运不及，该方以滋养肝阴为主，兼以平肝熄风、润肺化痰、健脾祛湿[8]，符合儿童抽动障碍的治疗原则。

木瓜牛膝汤原方组成为：牛膝(酒浸)1两，木瓜1两，芍药3分，杜仲(去皮，姜制，炒丝断)3分，枸杞子3分，黄松节3分，菟丝子(酒浸)3分，天麻3分，甘草(炙)半两。其中，牛膝首载于《神农本草经》：“主寒湿痹痿，四肢拘挛”，牛膝长细而韧，酷似人筋，能舒筋通脉，入肝、肾经，能补肝肾、强筋骨。木瓜酸温，入肝、脾经，能平肝和胃，祛湿舒筋，《别录》云：“主湿痹邪气……转筋不止。”可用于治疗由湿热、寒湿之邪袭伤脾胃，土反侮木，导致肝失调达所致的四肢抽动。天麻主入肝经，《开宝本草》言：“主诸风湿痹，四肢拘挛，小儿风痫、惊气，利腰膝，强筋力。”可平肝息风、祛痰定惊，用于治疗小儿风痰搐搦。杜仲入肝、肾经，《玉楸药解》言：“益肝肾，养筋骨……去腿足拘挛。”可强筋骨，祛湿。《食疗本草》言枸杞子可：“坚筋耐老，除风，补益筋骨”，但《本草经疏》云：“脾胃薄弱，时时泄泻者勿入。”枸杞子虽可强筋骨，平肝息风，但小儿脾常不足，多脾胃虚弱，故张葆青教授一般不用。黄松节又称茯神木，能疏风燥湿，舒筋通络，可用于治疗转筋挛急。《雷公炮炙论》云菟丝子可“补人卫气，助人筋脉。”固护卫气可以抵御外邪，助筋脉可以柔筋止痉。芍药酸寒，《本草经疏》中记载为：“手足太阴引经药，入肝、脾血分。”能养血柔肝，张葆青教授用芍药治疗儿童疾病，多炒用，以缓和药性。甘草甘温，能健脾益气，缓急止痛，调和诸药。芍药与甘草配伍，酸甘化阴，可滋阴养血，柔筋舒挛。现代药理研究表明，芍药与甘草配伍对四肢平滑肌痉挛有镇静作用，特别是对缓解下肢肌肉痉挛效果甚佳，且能显著增强免疫功能，减少外感，以减少抽动障碍的加重及复发[9]。整方以养血柔肝、息风止痉为治疗大法，佐以化痰、祛湿，用于治疗小儿抽动障碍疗效确切。

3 临证加减

对于眨眼频繁的患儿，张葆青教授加予谷精草、密蒙花，二者合用，可清肝经之热，有明目之功，若肝经热象明显者，加用青葙子清肝泻火。咽部不适，清嗓、喉中发声明显者，加用玄参清热利咽、桔梗祛痰利咽，荆芥、防风祛风止痒。平素体胖，且喜食肉食、甜品者，体内痰湿较重，加予石菖蒲化痰祛湿、枳壳行气消积。因风湿较重引起四肢抽动明显者，加用桑枝、羌活、独活、乌梢蛇等，以祛风除湿，通络止痉，其中上肢明显者用羌活、下肢明显者用独活。伴有摇头、耸肩等颈项部症状的患儿，张葆青教授主张合用桂枝加葛根汤[10]，《伤寒论·辨太阳病脉证并治》云：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”，用于治疗太阳中风证兼有颈部不适者，有祛风散寒、温通经脉之功效。对于反复呼吸道感染导致抽动反复发作、经久不愈的患儿，加予绵马贯众、炙淫羊藿，《会约医镜》言绵马贯众可：“治邪热腹痛，解时行疫气。”炙淫羊藿可补肾气，现代药理研究表明，绵马贯众对流感、副流感、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯萨奇病毒等均具有良好的抗病毒作用[11-12]，且对金黄色葡萄球菌等细菌具有较强的抑制作用[13]，淫羊藿则能直接增加免疫细胞的数量[14]，二者合用，能有效提高人体的免疫力，降低抽动障碍的复发率。

4 病案举例

患儿，男，7岁，主诉：双手抖动2月余。现病史：患儿2个月前无明显诱因出现双手抖动，就诊于某医院，查脑电图：儿童正常脑电图，诊为抽动障碍，予硫必利口服，效一般，仍双手抖动，时轻时重，且近几日新出现耸肩、清嗓等症状。现症见：双手抖动、耸肩、清嗓，日间明显，夜间少发，注意力欠集中，记忆力差，脾气急躁，纳眠可，大便正常，遗尿。查体：咽充血，扁桃体Ⅱ度肿大，心肺腹未见异常，神经系统查体未见异常，舌红，苔黄腻，脉弦。西医诊断：抽动障碍。中医诊断：肝系病(肝风证)治法：清热除烦，祛湿通络。处方：木瓜牛膝汤加减。牛膝、炒白芍、石菖蒲、桑螵蛸各12 g，木瓜、天麻先煎各15 g，杜仲、川芎、柴胡、陈皮、姜半夏、焦栀子、淡豆豉各9 g，甘草6 g，水煎服，日一剂，早晚温服，15剂。

3周后复诊：患儿手抖、耸肩减轻，偶撇嘴，1周前感冒，纳眠可，大便正常，遗尿。舌红，苔白厚，脉弦。处方：上方减焦栀子、淡豆豉，加益智仁、松节、乌梢蛇各9 g，再服18剂。

1个月后，患儿仅于劳累后偶出现手抖、咧嘴，嘱患儿放松心情，少食牛羊肉、虾等食品，不适随诊。

按语：患儿平素遗尿，可见患儿已有肝肾不足，发病于2020年，为庚子年，金运太过，木运不及，燥湿之邪明显，选用庚子年运气方木瓜牛膝汤加减，湿邪日久化火，导致患儿性情急躁，舌红，苔黄腻，佐以焦栀子、淡豆豉清热除烦，陈皮、姜半夏、石菖蒲化痰祛湿，桑螵蛸、益智仁补肾固精，乌梢蛇祛湿通络，以补肝肾，祛湿通络为治疗大法，效果显著。

5 讨论

近年来，儿童抽动障碍的发病率增高，且易复发，已严重影响家长及患儿的日常生活，如何减少抽动反复、减少药物副作用、提高患儿生活质量依旧是临床面临的挑战。

中医药在治疗本病中有较大优势，近些年，越来越多的中医医家致力于研究如何诊治抽动障碍。多数医家认为，风痰湿瘀为儿童抽动障碍的主要病因。马丙祥教授从“肝风”论治抽动障碍，并根据“治风先治血，血行风自灭”的理论，重视运用养血活血药物[15]。原睿教授以祛风涤痰、醒脑止痉为治疗大法，自拟儿抽停汤，方中既有黄芩等清热醒脑之品，又有僵蚕等祛风化痰等药，同时还加入了红花等活血化瘀之药[16]。王孟清教授在治疗抽动障碍时，善用玄麦甘桔汤，王教授认为抽动障碍多以清嗓等肺系症状为主，并常加入伸筋草，一取其祛除外风之意,二取其除湿之功[17]。李明等[18]认为儿童抽动障碍的发病责之于肝气不足，肝气不足则致痰瘀内停，认为临床治疗当以酸、甘之品补肝益气为主。赵梦洁等[19]根据汪受传教授所提出的五脏伏风论，治疗上重视五脏辨证，提出病初应重视透邪外出，强调风药的运用。闫慧敏教授认为儿童抽动障碍为本虚标实之病，心肝脾功能失调，导致风痰湿热内蕴，在祛风化痰除湿的基础上，重视健脾调肝[20]。刘来等[21]依据“心主神明”“目乃神窍”等理论，从心论治儿童抽动障碍，将调养心神放在首位，兼顾肝肺，自拟静心止动方。蒋楷副教授认为儿童抽动障碍病机为脑髓失充为其本,风、痰为其标,治疗关键在于健脑充髓[22]。

张葆青教授在治肝的基础上，结合五运六气辨证，兼之补肺、健脾，泻火、化痰、祛湿，疗效显著，值得借鉴。