李刚， 韩雪

肺炎支原体肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)占儿童社区获得性肺炎的10%～40%[1-2]，流行年份可达50%。其中难治性肺炎支原体肺炎(refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP)的发病率逐年上升，日本[3]、韩国[4]、中国[5]对RMPP的定义均包含“经适当的抗生素治疗，仍持续高热并伴有影像学的进展。”可见持续高热且发热时间长是RMPP的重要临床特点。有研究发现，发热时间>10 d，是发生RMPP的独立危险因素[6]。其病情进展迅速，常出现肺不张、支气管扩张、闭塞性支气管炎、肺纤维化等后遗症。现代医学治疗较为棘手，中医认为小儿本气自虚，抗病能力弱，易于感邪，邪气入侵机体，病情进展迅速，基于此韩雪教授从小儿体质立论，采用扶正为本、标本兼治之法治疗该病，多能取得较好疗效，经验介绍如下。

1 病因病机

1.1 本气不足 《素问遗篇·刺法论》：“正气存内，邪不可干”，一切疾病的发生无不与正气不足有关。小儿体质与成人不同，具有独特的自身特点，临床中RMPP多发于儿童阶段，与该阶段小儿体质密切相关。《小儿药证直诀》提出：“小儿生理上“五脏六腑，成而未全……全而未壮”，指出小儿脏腑发育不完全的特点，吴鞠通提出：小儿为“稚阴稚阳”之体，阴阳二气均不足，反映出小儿阴阳无论在物质基础还是生理功能上都是稚嫩的。肺为娇脏，肺叶娇嫩，不耐邪侵，肺体清虚，不容邪干；外邪上受，首先犯肺，内伤或他脏病变皆可累及于肺而为病，以致小儿肺部疾患具有发病率高、进展迅速、治疗棘手且易出现急危重症等特点；现代医学认为，小儿肺脏的结构特点是弹力组织发育差，血管较丰富，肺脏含血量多而含气量少，脏腑功能较弱，小儿细胞免疫及体液免疫较成人不成熟，免疫力较低下；RMPP患儿血液中IgG含量明显低于普通MPP水平，而IgG的主要作用就是在机体免疫中起保护作用[7]；其次小儿作为一个新生体，免疫功能较为亢进，对外来刺激反应也较为敏感而剧烈，可能与未接触抗原，尚未建立完善的免疫记忆有关。儿童RMPP的发生可能与患儿机体抵抗力下降、免疫调节功能以及变态反应紊乱具有一定的相关性[8]。韩雪教授认为，本气不足为小儿体质固有的一个特点，并在RMPP病程中起重要因素。

1.2 痰瘀互结，交阻肺络 顽痰瘀血为RMPP的病理产物，又为其一个重要的致病因素。痰、瘀为其病变的核心，二者相互交织，相互影响。痰瘀互结，郁久化腐生痈，久则凝聚成有形之邪，《金匮钩玄》说:“气不能作块，成聚块乃有形之物，痰与食积死血。”RMPP急性期肺部影像学多伴肺实变，亦为痰瘀互结之征象。隋代巢元方《诸病源候论》云：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也。”血不利则为水，血脉不通，津行脉外，热邪久稽，炼液为痰，痰瘀胶着，难解难分；现代医学认为，支气管黏液栓塞可能成为RMPP治疗困难的重要因素之一[9-10]；RMPP患儿血浆D-D水平较对照组明显升高，随着治疗后病情的好转，其水平呈降低状态[11]，与其体内瘀滞状态有关。朱丹溪在其《丹溪心法·痰》云：“痰挟瘀血，遂成窠囊。”韩雪教授认为，顽痰、死血结聚，化腐成脓，为RMPP病程中高热的主要原因，治以涤痰荡瘀，但须中病即止，不可过于攻伐，此阶段治疗得当与否一定程度上决定着疾病的预后。

1.3 邪恋日久，久则及肾 中医认为，正邪斗争的结果决定疾病的走向，RMPP专家共识指出，就RMPP诊断而言，病程多>1周，迁延不愈者，可长达3～4周；病之前期，正邪交争剧烈，以反复高热、咳嗽为主要表现，初期用药多以发散、清热为主，过汗则耗伤肺之气阴，过用苦寒及抗菌药物则伤及中阳，肺主行水，脾主运化，肺虚津不行而为痰，脾虚津不化亦为痰，正邪交争，难解难分，痰瘀互结，即正邪处于相持阶段，必伤元阳[12]。元阳者，人体之真阳也，由肾所司。肺主金，肾主水，为母子之脏，母病多及子；脾为后天之本，肾为先天之本，肾之元阴元阳赖水谷精微之充养，脾胃亏虚，肾亦不足；复因小儿五脏成而不全，全而未壮，元阳素亏，命门之真阳较成人更易耗伤[13]。韩雪教授认为，儿童RMPP的治疗，初则在肺、在脾，久则在肾，其病机特点与小儿固有体质密切相关，故疾病后期须固其肾。

2 辨证论治

2.1 清宣有度，勿忘护正 小儿较成人而言体质有其固有特点，一方面小儿体质较成人稚弱，本气不足，重视顾护其正气是临床治疗之关键。《温病条辨·解儿难》：“其用药也，稍呆则滞，稍重则伤，稍不对证，则莫知其乡。”叶天士云：“温邪上受，首先犯肺”，其治疗当遵“治上焦如羽，非轻不举”，不可过用苦寒之药，一者引邪以入里，二者克伐人体正气。病之初期，正邪交争剧烈，邪气尚未完全入里，治宜宣散外邪，清肺之郁热，方以麻杏石甘汤加减，如尤在径所言：“盖肺中之邪，非麻黄杏仁不能发；而寒郁之热，非石膏不能除；甘草不特救肺气之困，亦可缓石膏之悍也。”韩雪教授认为，本虚之体，复受它邪，正邪交争，难解难分，补则助邪，清则伤正，遵伤寒之法，虚人受邪，首当建其中气，中气旺则邪去而正不伤，故多佐用炙甘草、生姜、大枣以固其中气。

2.2 化瘀逐痰，予邪出路 瘀血顽痰为RMPP主要病理产物，也是临床治疗之重点，顽痰治血，痰血同调，活血化瘀能改善微循环，阻断异常的凝血功能，可明显改善重症肺炎的预后[14]，古人云：顽痰治血，血散则痰消，除化痰之外，多用活血化瘀之药，痰瘀虽交互为病，但其先后次序不同，治疗亦不相同，《医宗粹言》云：“先因伤血，血逆则气滞，气滞则生痰，痰与血相聚，名曰瘀血挟痰，治宜导痰消血。若素有郁痰所积，后因伤血，故血随蓄滞，与痰相聚，名曰痰挟瘀血，治宜破血消痰。”痰与血相互搏结，难解难分，韩雪教授临证多以千金苇茎汤为主方加减治疗，郁结较重，伴见胸闷、胸痛者，合用小陷胸汤宽胸散结；六腑以通为顺，肺与大肠相表里，《灵枢·经脉》有云：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠”，治疗中尤重通肺络、泻六腑，以通治壅，大便秘结，腹满不适，合用宣白承气汤，以清肺定喘、泄热通便，邪去则热孤毒散。此期多表现为一派邪实，正如古人所言，驱邪即扶正，邪去则正安，然结合小儿体质特点，不可过用攻伐，当中病即止，不可过用苦寒，否则必生它变。

2.3 病久迁延，阴阳双补 中医认为，五脏之伤，穷必及肾。RMPP是外邪侵袭人体，气、血、痰、瘀壅滞于肺，阻滞肺络。RMPP病程长，其病仍迁延难愈，由邪气深伏伤正，正气无力驱尽病邪，致使邪恋正虚，正邪胶着，难分难解，久之正气耗伤；人体气血津液的输布运行，全赖于气，气者阳之渐也，郑钦安《医理传真》：阳行一寸，阴即行一寸，阳停一刻，阴即停一刻，李可老中医：凡阳气不到之处便为病。韩雪教授认为，素体阳虚患儿，病程后期，多表现为咳嗽频频、痰声辘辘等脏腑功能低下等表现，为阳气已伤，气化无权，在辨证用药基础上，佐以附子能激发人体之阳气；脏腑之功能必建立在物质的基础之上，盖人体之津液相对固定，津液输布异常，则为湿、痰、饮，不能为机体所用，有形之邪阻滞气机，脏腑气化失常，进而影响津液的生成布散，汗之耗气伤津，故人体处于相对阴津不足状态，小儿为稚阴稚阳之体，阴阳俱不足，本虚之体，复因热邪煎熬真阴，症见舌红少苔，烦躁盗汗，故予地黄滋阴补肾填精，阳得阴助则泉源不竭。

3 典型病例

患儿，女，3岁5个月，2019年6月10日初诊。以“反复发热、咳嗽10天”为代主诉入院，发热，热峰39.8 ℃，咳嗽，痰多，至当地人民医院肺部CT示：大叶性肺炎，肺炎支原体RNA检测阳性；予“头孢哌酮、阿奇霉素(希舒美)、甲强龙、美罗培南”等治疗13 d，患儿仍有发热，复查肺部CT：大叶性肺炎伴局部实变，诊断为RMPP，遂由外院转入我科。现症见：神志清，精神差，发热，热峰37.8 ℃，午后体温偏高，咳嗽、痰多，纳差，大便可，日一次，舌质淡红，苔白厚，脉滑。辨证：正虚邪恋，痰瘀互结；治法：扶正助阳，逐瘀化痰；方剂：麻杏石甘、小陷胸汤、千金苇茎汤、薏苡附子败酱散加减。药物：麻黄、甘草、桔梗、黄连、法半夏、附片各6 g，杏仁、芦根、炒桃仁、薏苡仁、浙贝母、败酱草、瓜蒌、地黄各10 g，石膏30 g。7付颗粒，日一付，分两次冲服。

2019年6月16日复诊。患儿体温正常，偶咳，喉间有痰，纳一般，大便可，舌淡红，苔白，脉滑。辨证：肺脾气虚，痰湿内蕴；治法：健脾燥湿，化痰止咳；方剂：六君子汤合三子养亲汤加减。药物：党参、茯苓、陈皮、炒白术、紫苏子、炒莱菔子、炙款冬花各10 g，法半夏、炙甘草、炒白芥子各6 g。10付颗粒，日一付，分两次冲服。后继续予上方加减治疗，3个月后随访，复查肺部实变完全吸收。

按：依据临床表现RMPP属中医“肺炎喘嗽”“肺痈”范畴，病之初期，正气尚存，正邪交争剧烈，多见高热、咳嗽，气急鼻煽，一派实热之象，方以麻杏石甘散无形之热，千金苇茎和小陷胸汤消结聚之痰瘀，以瓜蒌下通有形之邪，给邪气以出路，上下表里皆通，热邪得散，实邪得去。小儿为稚阴稚阳之体，阴阳俱不足，本虚之体无力驱邪，复因邪正交争，亦克伐人体正气，久则伤阳，正邪交争，难分难解，故见反复低热不退，附子可激发人体之阳气，以助扶正。小剂量附子不仅能温阳，亦能激发人体阳气。近代名医何绍奇，附子一物，可上可下，可攻可补，可寒可热，可行可止，可内可外，随其配伍之异而变化无穷，用之得当疗效卓著。肾者水脏，久病耗伤肾阴，阴精不足则阳化无源，故佐以地黄以滋肾阴，元阴元阳得以充养，则五脏机能复归于常。韩雪教授临床附子与半夏同用，多获奇效；李平教授运用该药对治疗恶性肿瘤30年，每每收获良效，未见明显不良反应，认为附子、半夏配伍相反应该平反[15]，故临证不可拘泥于十八反，当活辨之。

结语：RMPP为当今儿科比较棘手的一类疾病，现代医学予大环内酯类药物治疗，鉴于支原体介导的免疫损伤参与了支原体肺炎的发病过程，对重症、难治性肺炎支原体肺炎多联合糖皮质激素治疗[16]，但仍有部分患儿病情进行性加重。中医从小儿体质立论，认为正气不足是该病发生的一个重要因素，并根据不同阶段患儿的临床表现，采用扶正驱邪、攻补兼施，进行针对性、个体化治疗，并多能取得较好疗效，为该病的治疗提供了一种新的思路。