赵东航，王晓阳，张娜

(1.三门峡市中心医院 a.手外科；b. 输血科，河南 三门峡 472000；2. 三门峡市中医院 外科，河南 三门峡 472000)

第一腕掌(trapeziometacarpal，TMC)骨关节炎常见于年龄>40岁的女性，且随着年龄增长患病率也随之上升，以肿胀、局部胀痛及活动功能异常为主要临床表现，严重影响患者生活及工作[1-2]。临床针对早期TMC骨关节炎患者多采用保守治疗，由于TMC骨关节炎早期缺乏特异性症状，确诊时病情已进展为重度，保守治疗效果不甚理想，针对此类患者临床则建议手术治疗[3]。球窝假体关节成形术(spherical fossa prosthesis arthroplasty，SPA)是骨关节炎常用治疗方式，通过植入假体关节，可使关节功能改善，能有效减轻临床症状，由于患者关节病变程度不同，短期获取的手术效果也存在差异，SPA的临床可行性仍存在争议[4-5]。基于此，本研究选取113例TMC骨关节炎患者，旨在从疼痛、关节功能、活动度等方面综合探讨SPA的临床优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年9月至2021年12月三门峡市中心医院收治的符合手术指征且接受SPA治疗的113例TMC骨关节炎患者作为研究对象。其中男28例，女85例；年龄39～61(50.49±4.86)岁；病程 3～8(5.62±1.03)a；体质量指数18.9～26.8(22.73±1.62)kg·m-2；患侧左侧49例，右侧64例；合并症高血压9例，高脂血症8例，糖尿病11例；关节炎分期Ⅱ期20例，Ⅲ期53例，Ⅳ期40例。本研究经三门峡市中心医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 诊断标准符合《骨关节炎诊断及治疗指南》[6]中TMC骨关节炎的相关诊断，且经X线检查进行分期，Ⅰ期为大多角骨关节正常，关节轮廓无异常，关节间隙增大；Ⅱ期为骨质轻微硬化，关节间隙轻度狭窄，出现微颗粒状骨赘；Ⅲ期为关节间隙狭窄，骨质明显硬化或囊性病变，骨赘或游离体直径>2 mm，且伴有脱位，大多角骨关节轻微不受累；Ⅳ期为大多角骨关节炎症病变且关节间隙消失，骨赘软骨为硬化形态。

1.3 选取标准

1.3.1纳入标准 符合手术指征；为单侧患病；首次患TMC关节骨关节炎；无麻醉禁忌证；关节炎分期≥Ⅱ期；经6个月保守治疗效果欠佳；可接受球窝治疗；自愿签署知情同意书。

1.3.2排除标准 患有精神疾病或认知异常影响医患沟通；器官功能严重障碍；患有骨质疏松等影响骨质愈合；合并恶性肿瘤；合并拇指腱鞘炎等手部疾病；合并凝血系统疾病；患有感染性疾病。

1.4 方法

1.4.1术前准备 术前接受凝血功能、血常规和肝、肾功能等基础检测，同时接受合并症对症治疗；术前以X线检查关节炎症情况，确定球窝假体尺寸；手术均由同一医生于无菌环境下完成。

1.4.2SPA 臂丛神经麻醉，上臂以止血带绑扎；于TMC桡背侧作弧形切口，分离皮肤及皮下组织；将桡神经浅支向一侧牵拉开，暴露拇短伸肌腱、拇长展肌，将桡动脉及静脉解剖并牵向尺侧，暴露关节囊；将大多角骨背骨膜、远近端关节囊切开，向两侧游离大多角骨，清除多余组织，操作中确保大多角骨关节囊、骨膜完整，避免腕屈肌腱损伤，将增生骨赘清除；将拇长展肌桡侧束支近端切断，游离关节囊、拇短伸肌腱至第二掌骨基底部位置；植入球窝假体，手部呈握拳状，拇指置于食指上，于桡侧腕屈肌腱缝合固定，关闭关节囊，置入引流管，清理伤口，逐层缝合皮肤，行前臂石膏固定。

1.4.3术后处理 术后给予常规抗感染处理，24 h后拆除引流装置，12 d拆除缝合线，4周复查X线，拆除石膏固定开始功能训练，8周进行负重训练。

1.5 观察指标

1.5.1围手术期情况 包括手术时间、术中出血量、住院时间及并发症(神经损伤、假体脱位、血栓栓塞、感染、肢体肿胀等)。

1.5.2疼痛程度 术前及术后3个月视觉模拟评分量表(visual analogue scale，VAS)[7]评分。评分范围0～10分，0分为无痛，<3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，>7分为重度疼痛。

1.5.3手功能 以握力器测量握力、捏力，以量角器测量拇指桡侧、掌侧外展角度。

1.5.4腕关节和上肢功能 术前及术后3个月腕关节功能Krimmer量表[8]评分、上肢功能评定表(disability of arm, shoulder and hand，DASH)[9]评分。Krimmer量表总分0～100分，>80分为优秀，66～80分为良好，50～65分为一般，<50分为差，优良率为优秀率与良好率之和。DASH量表总分0～100分，得分越高表示上肢活动受限越严重。

1.5.5生活能力和生活质量 通过术前及术后3个月日常生活活动能力量表(activities of daily living，ADL)[10]、生活质量综合评定问卷-74(generic quality of life inventory-74，GQOL-74)[11]评估。ADL量表内容包括躯体生活自理能力(6项)、工具性日常生活能力(8项)，评分范围14～56分，评分越高表示日常生活能力越差； GQOLI-74量表内容包括躯体功能(20条目)、心理功能(20条目)、社会功能(20条目)、物质生活状态(10条目)、总体生活质量因子(4个条目)，评分范围0～100分，得分越高表示生活质量越好。

2 结果

2.1 围手术期情况113例患者手术时间71～100(79.53±3.86)min；术中出血量5～20(11.72±2.94)mL；住院时间8～15(11.74±1.49)d。术后均未出现神经损伤、假体脱位、血栓栓塞等并发症；出现6例感染，3例患肢肿胀，经保守治疗后恢复；切口愈合率为100%。

2.2 疼痛程度术前VAS评分[4～9(6.52±1.13)分]低于术后3个月[1～5(2.21±0.72)分](t=34.194，P<0.001)。

2.3 手功能113例患者术后3个月握力、侧捏力、掌侧外展、桡侧外展较术前改善(P<0.05)。见表1。

表1 术前及术后3个月113例患者手功能比较

2.4 腕关节和上肢功能113例患者术后3个月Krimmer评分高于术前，DASH评分低于术前(P<0.05)。见表2。术后3个月根据Krimmer评分评估腕关节功能优秀89例，良好21例，一般2例，差1例，优良率为97.35%(110/113)。

表2 术前及术后3个月113例患者关节恢复情况比较分)

2.5 生活能力和生活质量113例患者术后3个月ADL评分低于术前，GQOLI-74评分高于术前(P<0.05)。见表3。

表3 术前、术后3个月113例患者ADL、GQOLI-74评分比较分)

3 讨论

TMC骨关节又称大多角掌骨关节，是维持拇指屈伸、内收、外展、对掌及旋转的重要组成关节。现阶段TMC骨关节炎病理机制尚未明确，临床多认为与软骨关节退变或脱位、韧带断裂相关，尤其是前韧带松弛造成骨关节缺乏制约力有直接关系。也有研究者认为雌激素水平异常是TMC骨关节发生的独立危险性因素，也是女性发生率较高的重要原因[12-13]。相关研究指出，TMC骨关节炎患者以女性为主，且与年龄密切相关，随着随年龄升高，患者TMC骨关节呈病理变化缓慢进展，随着病情进展，患者关节间隙变窄，出现持续性疼痛，腕骨关节功能受限，影响患者日常生活能力[14]。

现阶段TMC骨关节炎尚缺乏有效治疗手段，早期TMC骨关节炎以保守治疗为主，临床多采用非甾体抗炎药、局部热敷、理疗、支持固定等。Rocchi等[15]在其研究中证实关节注射抗炎药能减轻炎症，抑制疼痛因子产生，短期内能有效缓解患者疼痛，一定程度改善手功能。而对于病情较严重TMC骨关节炎患者，保守治疗短期难以获取满意疗效。随着临床研究深入，医疗技术不断完善，手术治疗逐渐应用于重症骨关节炎的临床治疗。现阶段临床应用的术法较多，如截骨术、去神经支配术、关节融合术、关节成形术等，均以减缓患者疼痛、改善患者关节功能为治疗原则。但何种术式为TMC骨关节炎最佳的治疗方式临床仍存争议。夏雷等[16]在研究中证实关节融合术患者满意度较高，但术后存在一定并发症风险，其安全性有待论证。李建峰等[17]在研究中分别实施关节融合术和成形术，2种术式均能改善肢体功能，降低患者疼痛程度，但关节成形术在改善拇指活动度方面具有显著优势。SPA是TMC骨关节炎常用的关节成形术，通过清除病变，植入球窝假体关节，复位局部解剖结构，弥补关节缺损，有助于提高掌指稳定性，从而使腕关节活动度、手部力量获得改善[18]。此外实施SPA应注意[4]：应严格设计球窝假体尺寸，确保大角骨病变关节清除后假体关节能填实遗留空腔，避免间隙造成二次损伤；同时本研究随访时间较短，远期疗效尚未明确，有待延长随访时间进一步验证。

本研究中113例TMC骨关节炎患者接受SPA治疗，术后3个月切口愈合率为100%，且无神经损伤、假体脱位、血栓栓塞等并发症发生，且经保守治疗后感染、患肢肿胀均得以恢复，经Krimmer评估显示，腕关节功能改善优良率为97.35%，考虑可能与医生操作技术相关。本研究结果显示，术后3个月手功能指标较术前改善，VAS评分、DASH评分较术前降低，提示SPA治疗TMC骨关节炎在确保关节稳定性同时能提高关节活动度，有助于上肢功能改善，缓解患者疼痛，其原因可能在于假体关节与关节切除后空腔紧密结合，能降低假体脱位风险；同时能抑制拇指下沉，有助于手部功能恢复，减缓对上肢运动神经抑制，促进上肢功能恢复，且能抑制疼痛因子分泌，缓解患者疼痛[4,19]。本研究结果显示SPA能增强TMC骨关节炎患者日常活动能力，提高其生活质量。

综上，TMC骨关节炎采用SPA治疗效果确切，能有效提高掌指稳定性，增强腕关节活动度，缓解患者疼痛，缓解上肢活动功能受限，增强患者活动能力，从而提高患者生活质量。