吴丽辉,孙军刚,陈建辉,江永苏

(四川省中西医结合医院,四川 成都 610041)

慢性乙肝是指乙肝病毒检测阳性，病程超过半年或发病日期不明确而有肝炎临床表现的患者[1]。乙肝感染是严重的全球性公共卫生问题[2]，全球约有20多亿人口感染过乙肝病毒，其中，有3.5亿人转为慢性HBV感染者，每年大约有100 万人死于HBV感染相关的疾病[3]。我国属HBV感染高流行区，一般人群HBsAg阳性率为9.09%，每年死于与乙肝相关肝病约30万人，每年新发乙肝病例约50～100万例[4]。自上世纪八十年代至今，中医药诊治慢性乙型肝炎一直被列为我国科技攻关的重点之一，医学界在中西医结合治疗方面进行了有益探索，并已取得了诸多研究成果，初步明确了中医药治疗慢性乙型肝炎的优势环节[5]。江永苏主任医师系四川省名中医，长期致力于消化系统疾病的诊疗，尤其在慢性乙肝的中医治疗方面颇有心得，他认为乙肝病位主要在肝，与脾、胃、肾密切相关，基本病机演变离不开肝郁脾虚，水饮瘀阻，肝肾不足，在疾病发展的不同阶段，病机侧重点不同。本文将根据乙肝的病程发展规律，从肝郁脾虚、水饮瘀阻、肝肾不足三个方面具体分析江永苏主任医师的治疗经验。

1 慢性乙肝基本病机与治则治法

1.1 肝郁脾虚证是慢性乙肝的常见证型，疏肝健脾为基本治法

《素问·宝命全形论》云：“土得木而达”，反映出肝脾二脏在生理上的制化关系。随着中医学的发展，明清医家在总结前人的基础上，对肝脾之间的密切联系进一步梳理，提出“脾土赖肝木疏达之性，肝木亦靠脾土灌溉而升”的理论。《难经·五十六难》谓“肺病传于肝，肝当传于脾，脾季夏适王”，《素问·至真要大论》言“风气大来，木之胜也，土湿受邪，脾病生焉”，这些理论体现出肝脾二者之间存在密切的病理关系。正是因为两脏在生理和病理方面都存在密切的联系，所以临床上容易出现肝郁脾虚的证候，肝郁与脾虚互为因果，相互影响，使疾病缠绵难愈[6]，慢性乙肝也不例外。

急性乙肝发病是湿热疫毒内侵所致[7]，这个观点已得到中医界的广泛认可。湿热疫毒侵袭中焦，肝脾受困，肝脏疏泄不畅，脾失运化；中焦气机不利，进一步酿湿生热，蕴蒸于中焦，使气行更滞，从而加重肝气郁滞。湿邪难去，热邪熏灼，疫毒久攻，脾气渐虚，运化不足，进一步加重湿阻，形成恶性循环，也使乙肝疾病由急性转为慢性，迁延不愈。因此，从以上病机分析出发，结合患者早期多有乏力、厌油、便溏、肝区不适及情志不畅等症状，可将慢性乙肝辨证为肝郁脾虚之证，这也是乙肝患者最常见的证型[8]，可能伴随整个疾病周期。

江永苏主任医师在长期的临床工作中，针对慢性乙肝常见的肝郁脾虚证型，采用理气健脾、疏肝解郁法[9]，方选小柴胡汤合逍遥丸加减治疗。小柴胡汤和逍遥散均为经典名方，两方合用能够扶正祛邪，理气健脾，疏肝解郁，能够改善乙肝患者的乏力、厌油、便溏及情志异常。现代医学研究证明，处方中的柴胡具有镇痛消炎、抗肝脏纤维化的功效，柴胡的有效成分柴胡皂苷能降低胃蛋白酶活性，用柴胡治疗消化系统疾病已成为近年来研究的热点[10]。黄芩具有显著的抗氧化和保肝作用[11]。人参、茯苓、当归及白芍等均具有保肝、降酶等作用[12-14]。因此，小柴胡汤合逍遥丸具有抗炎、抗氧化、抗肝纤维化、调节免疫系统、抑制HBV复制作用，长期应用安全，是治疗慢性乙肝的常用方剂组合[15]，尤其适用于慢性乙肝初期的肝郁脾虚证，可以延缓乙肝病情的发展恶化。方药：柴胡10 g，黄芩10 g，生晒参5 g，法半夏10 g，大枣10 g，炙甘草5 g，陈皮12 g，白术20 g，当归10 g，白芍10 g，茯苓20 g。湿重者加薏苡仁30 g，藿香10 g；热重者加蒲公英 30 g，败酱草30 g，茵陈30 g；气滞者加青皮10 g，大腹皮15 g；瘀血者加三七粉5 g。

1.2 兼水饮瘀阻为病情加重，治以利水活血

《素问·五常政大论》云：“土疏泄，苍气达”，元代医家朱丹溪提出“司疏泄者，肝也”。肝的疏泄功能重点体现在调畅气机方面。《医学三字经·附录·脏腑》云：“人纳水谷，脾气化而上升。”《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾的生理功能主要体现在水谷精微的化生和转输。慢性乙肝患者长期肝郁脾虚，肝的疏泄功能以及脾的运化功能日渐衰退，病情进一步加重，导致水饮停聚，瘀血阻滞，从而出现肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、水肿等水饮瘀阻之征。肝郁脾虚是因，水饮瘀阻是果，这也是恶性循环的过程。

慢性乙肝发展至乙肝后肝硬化时，即难以逆转，西医以对症、支持治疗为主，效果不甚理想[16]。中医根据肝硬化表现出的瘀血及腹水症状，将其归于“鼓胀”或“积聚”等病，采用活血化瘀，利水逐饮为主治疗[17]。腹水为阴邪，属痰饮之类。张仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中指出“病痰饮者，当以温药和之”，确定了痰饮病的基本治疗原则。《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》云：“少阴病……或小便利，或下利，或呕，真武汤主之”，明确提出了温阳利水治疗方法。《沈氏尊生书》认为肝硬化为“渐蚀其脾，脾虚之极，故阴阳不交，清浊相混，隧道不通。”“脾虚之极”是鼓胀发病的病理关键，进一步提出了健脾利水的理念。李中梓在《医宗必读》中提出：“在病名有鼓胀与蛊胀之殊。鼓胀者，中空无物，腹皮绷急，多属于气也。蛊胀者，中实有物，腹形充大，非虫即血也”，明确提出了肝硬化中瘀血的病理因素。综上所述，瘀血和水饮是慢性乙肝进展至肝硬化时的两大病理因素，而引起瘀血和水饮的根本原因是肝郁脾虚，因此，疏肝健脾、活血利水是其重要的治疗原则。

江永苏主任医师在长期的临床工作中，根据肝硬化属于中医“鼓胀”“积聚”等病范畴的普遍认识，常运用黄芪五苓散合鳖甲煎丸加减进行治疗。黄芪五苓散以经典名方五苓散、真武汤以及玉屏风散加减化裁而成，能够补气健脾，温阳利水。方以黄芪、茯苓、猪苓、泽泻、白术、车前子以及汉防己为基本药物，其中重用白术、黄芪补气健脾，与茯苓、猪苓、泽泻、车前子以及汉防己等为伍补气利小便，“使气旺中州运”。必要时可加用白附片以温阳，腹水自然消退。现代药理研究证明[18-19]，白术、黄芪均有保肝降酶，促进蛋白质合成，升高白细胞的作用。其中白术、黄芪有显著的利尿消腹水作用；白术具有明显而持久的利尿作用，能促进肝细胞合成白蛋白，抑制间质细胞胶原合成，促进血液循环，保肝及护肝；黄芪不但能够促进肝细胞合成白蛋白，抑制间质细胞胶原合成，还能促进细胞免疫，增强网状内皮系统和巨噬细胞功能，提高淋巴细胞转化率，诱导干扰素生成增加，增强人体免疫；泽泻具有改善消化吸收功能，升高白蛋白，增强巨噬细胞的吞噬能力。鳖甲煎丸来源于《金匮要略》，能够化瘀消癥，软坚化积，在临床工作中，此方不独专治疟母之病，也能够治疗其它原因引起的癥瘕。凡是正虚邪久不除的，都可以使用。现代研究证明，鳖甲煎丸以鳖甲为君药，能够通过抑制肝星状细胞活性，促进肝星状细胞凋亡，减少胶原蛋白合成，还可通过降低肝脏金属蛋白酶组织抑制物活性，增强基质金属蛋白酶活性，以降解肝组织内的细胞外基质，从而发挥抗肝纤维化、保护肝功能的作用[20]。从中医方剂学角度分析，鳖甲煎丸虽是攻补兼施之剂，但仍以驱邪为主。江永苏主任医师认为，黄芪五苓散联合鳖甲煎丸加减能够寒热并用，攻补并重，活血化瘀，利水逐饮，适用于慢性乙肝中期的水饮瘀阻证，可延缓乙肝进一步发展恶化。具体处方：黄芪30 g，生白术50 g，猪苓20 g，茯苓20 g，泽泻20 g，泽兰20 g，车前子30 g，汉防己20 g，三七粉5 g，五味子15 g，鳖甲30 g，柴胡10 g，黄芩10 g，土鳖虫5 g，党参30 g，丹皮10 g，桂枝10 g，桃仁15 g。虚劳甚者加黄精15 g，熟地黄15 g，仙鹤草30 g，枸杞30 g；阳虚者加白附片30 g；气滞者加陈皮10 g，青皮10 g，大腹皮20 g，瘀血重者加水蛭10 g，红花10 g，丹参20 g。

1.3 补益肝肾是乙肝终末期治疗的基本原则

《素问》云：“肾生骨髓，髓生肝”，可见肝源于肾，有赖于先天肾精的滋养。明代医家李中梓在《医宗必读》中明确提出“乙癸同源，肾肝同治”的学术思想，故在乙肝治疗中需要重视肾精。但在慢性乙肝疾病的发展过程中，病情延绵，邪必损正，久而及肾，致肾气亏虚，不荣于肝，最终导致肝肾精气不足而出现腰膝酸软，头晕乏力，视物模糊，甚至神昏，出血等症。这个阶段是慢性乙肝疾病的晚期，可能同时出现肝郁，脾湿，水饮，瘀血，气虚及血虚等多种病理因素，但肝肾不足是根本原因。

此期病情较水饮瘀阻期明显加重，常常出现顽固性腹水、消化道出血、肝性脑病等肝衰竭的多种并发症，就是所谓的乙肝终末期，病情危重，治疗难度大，病死率高，存活者病情易多次反复[21]。江永苏主任医师在此期的治疗中，一般选用金匮肾气丸加减。金匮肾气丸源自张仲景的《金匮要略》，能够补益肝肾，温阳利水，适用于肝病终末期。具体处方：熟地黄15 g，山药30 g，山茱萸30 g，茯苓20 g，泽泻20 g，丹皮10 g，白附片10 g，肉桂5 g，三七粉5 g，五味子15 g，鳖甲30 g。虚劳甚者加生晒参10 g，黄精15 g，仙鹤草30 g，枸杞30 g；阳虚甚者白附片可用至30～60 g；水肿甚者加猪苓20 g，泽兰20 g，车前子30 g，汉防己20 g；气滞者加陈皮10 g，大腹皮20 g；瘀血重者加水蛭10 g，虻虫10 g，桃仁10 g，红花10 g，丹参20 g。值得注意的是，中医治疗的目的是改善患者症状，延缓乙肝病程的进展，早期和中期才是最主要的治疗阶段，终末期则治疗预后欠佳。

2 经典医案

袁某某，男，43岁，1996年患者体检时于某县人民医院诊断为“慢性乙型病毒性肝炎”，当时并无其它伴随症状，未规范治疗。2008年患者出现腹水，曾在某附属医院治疗,病情进行性加重，口服呋塞米最大量达120 mg/d，腹水持续增加，需要每周进行抽腹水治疗，转至我院住院治疗。入院时症见：肝病面容，形体偏瘦，腹部胀大膨隆，腹围86 cm，腹壁静脉曲张，移动性浊音(+)。眠可，大便可，小便频，舌暗，苔白腻，脉弦细。腹部彩超：胆囊切除术后；肝硬化；门静脉增宽；脾大；腹腔大量积液；生化检查：ALB 34.2 g/L，ALT 71 U/L，AST 145 U/L，DBIL 11.4 μmol/L，UA 742 μmol/L；胸片DR：双膈面明显抬高，达第3肋水平；双下肺盘状肺不张；左侧胸腔少量积液。辨证为水饮瘀阻，肝肾不足之证，治疗予黄芪五苓散联合鳖甲煎丸加减：黄芪30 g，白术60 g，猪苓20 g，茯苓20 g，泽泻20 g，制附片15 g，陈皮12 g，大腹皮20 g，泽兰20 g，三七粉3 g，车前子30 g，汉防己20 g，枸杞子30 g，五味子15 g，黄精15 g，鳖甲30 g，柴胡10 g，黄芩10 g，土鳖虫5 g，党参30 g，丹皮10 g，桂枝10 g，桃仁15 g。1剂/d，3次/d，100 mL/次。坚持治疗1月后，患者自觉轻微腹胀，复查腹部彩超：腹水较前明显减少；生化检查：ALB 33.3 g/L，ALT 80 U/L，AST 103 U/L，UA 499 μmol/L。出院后坚持治疗，3月后患者腹水消失，自觉腰膝酸软，头晕乏力，小便频数，舌淡，苔薄白，脉沉细，辨证为肝肾不足之证，长期口服肾气丸之类的中成药巩固治疗，随访3 a，期间检测相关指标均正常。

按：患者感受乙肝病毒，迁延不愈，虽无其它临床症状，但肝郁脾虚的病理基础可能已经存在，患者自以为身体健康，未予重视，加之饮食无度，起居无常，日久致肝失疏泄，脾运失常，水饮、瘀血停聚，故见面色晦暗，腹部膨隆，舌暗，苔白腻，脉弦细等水瘀互见之证，治疗当予健脾利水，活血化瘀之法。处方以黄芪五苓散联合鳖甲煎丸加减，其中黄芪补脾益气，大剂量白术运行中焦，五苓散利水，白附片、桂枝温阳化饮，泽兰、三七、土鳖虫、桃仁、丹皮等活血散瘀，黄芩清郁热，枸杞、黄精等兼补肝肾，经治疗后诸症除。患者处于慢性乙肝肝硬化失代偿期，属于终末期乙肝，伴有腰膝酸软，头晕乏力，小便频数，舌淡，苔薄白，脉沉细，考虑为肝肾不足之证，故予口服肾气丸巩固治疗，长期随访均未复发。

3 总结

江永苏主任医师指出，急性肝炎要重点从湿热疫毒入手，但慢性乙肝多无明显热象，从发病的表现及病机分析，以肝郁脾虚、水饮瘀阻和肝肾不足3个证型为主，且常常兼夹，互相影响，难以完全分开，但其病因总体离不开郁、湿、瘀、虚四个方面。这四个方面往往不会单独存在，只是在疾病的不同阶段侧重点有所不同，迁延期要重点从肝郁脾虚方面考虑；后期，尤其是出现肝硬化后要重点考虑水饮瘀阻和肝肾不足。只有这样多方兼顾，直中病机根本，方能取得较好的疗效。