于恩停，陈星元，邬俊夫

(深圳市龙岗区第六人民医院骨科，广东 深圳 518117)

随着我国机械化的不断发展，临床可见手部外伤较以往更加频发和严重[1]。如果临床可见手部外伤的治疗不及时，会导致患者严重的后遗症，甚至危及生命安全[2]。由于手部存在着丰富的血管，并且功能复杂，皮肤组织损伤易诱发组织损伤[3]。传统治疗采用药物直接接触组织，加速组织的结痂与修复，但传统治疗耗时长，效果较差，易引起伤口感染，无法从根本上修复缺失组织[4]。研究[5-6]显示，利用皮瓣修复手部软组织缺损可以缩短治疗时间，具有明显的治疗效果。对于不同创伤的治疗存在着不同的复杂程度，目前在外科修复中，进行有针对性设计皮瓣的相关研究仍然偏少，因此本研究将比较不同皮瓣设计的临床应用效果，以期找到适合的治疗方法。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择2018年～2019年在深圳市龙岗区第六人民医院接受皮瓣游离移植修复手背软组织缺损手术治疗的患者57例，根据手术方式的不同，将接受上臂外侧游离皮瓣(LUAF)移植修复手术患者26例分为LUAF组和接受大腿前外侧游离皮瓣(ALTF)移植修复手术患者31例分为ALTF组，患者年龄19～57岁，平均38.2岁，男22例，女9例，最长随访24个月，平均14个月。纳入标准：①移植修复手术为LUAF或ALTF；②手前臂软组织缺损较为严重，且手后软组织缺损面积占总缺损面积的一半及以上；③单纯手背软组织缺损或腕、手背软组织缺损的。排除标准：①术前肘关节和膝关节已被切除的；②手术区域有明显疤痕的；③随访资料不完整或失去联系的。本研究通过本院伦理委员会的批准，所有受试者均自愿签署了知情同意书。

1.2方法

1.2.1LUAF移植方法：接受术前检查，询问高血压、冠心病及供区外伤史，调节血糖、血压异常的患者使其控制在手术安全范围内，并对存在全身营养失衡、电解质和离子紊乱的患者进行纠正，稳定生命体征。对手部进行清创，对于伴有开放性骨折的创面予以复位后外支架固定，无骨折的创面一期手术修复[7]。二期创面清洁，予以外科皮瓣修复[8]。

皮瓣设计：用彩色超声多普勒血流标记仪测出皮瓣动脉穿支的位置、口径以及血液流速，选取仰卧位患者的上臂作为LUAF的供区，按照皮瓣上髁模型10 cm设计，三角肌末端与肱骨外上髁的中线即为LUAF的轴线，皮瓣宽度在10 cm以内，边界不能超过肘关节与手臂后中线。

皮瓣切取：在标记位置边缘由外向内、由浅向深进行剪切，直至切至深筋膜。从桡侧副动脉后肢的皮肤和肌肉分支在外侧隔，在寻找和确认桡侧副动脉后肢的过程中，小心地将穿支游离入皮瓣，结扎肌支。然后从皮瓣内缘切取深筋膜，将皮瓣向后提起，使外侧肌间隔和桡侧副动脉后肢从前面暴露，达到前后完全显露。由于桡侧副动脉与桡神经相隔一定距离，在解剖桡侧副动脉主干时应特别注意保护桡神经及血管蒂内的动静脉。找到PACN或ABCN，保留一部分神经在皮瓣内。保留浅静脉系统，结扎远端桡侧副动脉，使皮肤和皮下组织完全分离。最后证实血管蒂长度与受区缺损长度吻合，皮瓣皮肤血供良好后，血管蒂被阻断[9]。切下的皮瓣用温湿盐水纱布包裹。避免术后感染，合并抗凝药及抗生素进行治疗。卧床观察1周以上，密切观察皮瓣的血供情况，如有出血应及时治疗。

1.2.2ALTF移植方法：对准备接受手术的患者进行术前检查，术中一阶段进行急诊清创及室间隔缺损治疗。若患者伴有开放性骨折，需复位后进行外固定后，对无骨折的创口进行一阶段手术。在第二阶段，清理创口并用外科皮瓣修复。

皮瓣设计：选取仰卧位患者侧肢大腿髂前上棘与髌骨外缘之间的直线作为ALTF的轴线，腹股沟韧带中点与轴线中点之间的直线可以粗略地表示旋股外侧动脉降支在体表的投影。根据穿支的多普勒位置和受者皮瓣的模型，确定皮瓣的实际边界，由外向内、由浅及深切至深筋膜层，此时将下层肱四头肌显露出来，在股直肌和股外侧肌之间的间隙找到纵向浅黄色脂肪线，在该处有穿支血管并根据术前多普勒定位标记锁定主动脉穿支[10]。

皮瓣切取：分离血管穿支，按照从远端到近端、从浅部到深部的方式进行，直至肌段源血管。在使用过程中应注意保护穿支数量少、位置深的部位，避免在单穿支和肌间隔穿过程中出现扭转损伤。然后，将皮瓣从皮瓣内缘切至深筋膜层，轻轻地外翻，小心地将皮瓣从下部组织中分离出来，沿着血管蒂追踪到旋股外侧动脉降支的主支。在从远端到近端分离的过程中，仔细辨认股外侧皮神经和进入皮瓣的浅静脉。保留浅静脉，分离事先标记好长度的皮神经，观测血管蒂长度与受区的吻合程度，一般来说吻合程度越高、搏动越强烈充盈程度越高，搏动情况肉眼即可分辨。确定能够稳定供血之后即可进行断蒂，取下的皮瓣在无菌湿润环境下进行放置。

术后患者卧床观察1周，监测皮瓣移植及生理情况，保证皮瓣微循环畅通，常规应用抗生素预防皮瓣感染，术后24 h内应当保证皮肤温暖，可以降低血液黏度，促进血液循环，加快伤口愈合。

1.3评价标准：①术后手功能评价：参照中华医学会上肢功能评定标准[11]。②皮瓣感觉重建评价[12]：重建手感分为6个等级，其中0级、1级为差，2级为良，3级以上为优。③并发症评价[13]：血管危象、血肿形成、皮瓣感染、伤口裂开、延迟愈合的评定为创口愈合超过3周，皮瓣部分坏死面积小于1/4。④满意度评价[14]：对满意度赋值量化进行比较分析，非常不满意1分，不满意2分，及格3分，满意4分，非常满意5分，完美6分。

1.4统计学方法：采用SPSS20.0对收集的数据进行统计分析，通过t检验和χ2检验来分析和对比计量资料和计数资料，生存曲线采用Kaplan-Meie图分析，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者术中情况比较：ALTF组皮瓣大小信息均显著高于LUAF组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组皮瓣大小信息比较

2.2两组患者术后表现：回访后LUAF组、ALTF组的皮瓣存活率分别为92.3%和93.6%，差异无统计学意义(P>0.05)。两组在皮瓣成活率、感觉优良率上比较差异均无统计学意义(P>0.05)，ALTF组的修形手术率显著高于LUAF组，差异有统计学意义(P<0.05)。见图1、表2。

图1 皮瓣存活率

表2 两组术后皮瓣成活率、感觉优良率、修形手术率比较(%)

2.3两组术后受区重要并发症：两组术后在血管危象、血肿形成、皮瓣感染、伤口开裂、部分坏死上比较差异均无统计学意义(P>0.05)，ALTF组的延迟愈合发生率显著高于LUAF组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后受区重要并发症发生率(%)

2.4两组术后供区重要并发症发生率：两组术后在供区重要并发症的发生率对比差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组术后供区重要并发症发生率(%)

2.5两组术后供受区满意度比较：两组在受区满意度比较LUAF组得分显著高于ALTF组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组在供区满意度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组术后供受区满意度比较(%)

3 讨论

本研究结果显示，ALTF设计和应用比LUAF更加灵活，ALTF大多应用于手部的大面积创伤，其优势在于旋股外动脉解剖较易控制，且血管蒂长，管径较大，不会对主干动脉的供血造成影响[15]。本研究结果说明ALTF具有更强的可操作性，易于实施，这与以往的研究[16]一致。

分析患者术后并发症情况，虽然两组皮瓣感染和伤口裂开的发生率对比差异无统计学意义，但二者之间存在密不可分的联系，皮瓣感染会导致伤口愈合延迟甚至是皮瓣脱落坏死，但具体的相互作用方式还有待探索。从供区重要并发症来看，两组仍然存在明显的缺点，一是供区的皮肤颜色与组织厚度之间存在差距，且供区不能提供肌腱，无法修复受损的肌肉，需要在其他部位提取才能修复手部功能[17-18]。

分析患者术后的满意度情况，由于LUFA供区选取面积较小，所以在应用过程中较灵活，在外形修复上具有一定的优势，如LUAF修复后的皮肤色泽、毛发和臃肿程度均较好。从患者修形率结果可知，接受ALTF手术的患者对外形均不是很满意。并发症结果显示，并发症是导致患者痛苦情绪的主要原因之一。ALTF皮下组织较厚、面积大，容易引起远端血液流通障碍，进而导致部分组织坏死率偏高[19-20]。

综上所述，两种皮瓣移植方式均能够满足手术需求，LUAF更能够使患者满意，具有较低的术后并发症发生率以及较好的外观，应用更加灵活，治疗效果更好，而ALTF更适用于大面积创伤或大面积组织缺失手术当中。