袁可银，姜蓉，薛武学

1安康市中心医院麻醉科，陕西 安康 725000

2韩城市人民医院手术麻醉科，陕西 韩城 715400

宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤之一，具有较高的发病率和病死率，近年来，其发病年龄呈年轻化趋势，严重威胁患者的生命安全及生活质量[1]。外科手术是宫颈癌患者的首选治疗方式，但手术给患者造成的创伤较大，且术后会出现剧烈疼痛，影响患者的术后康复[2]。因此，对宫颈癌根治术患者进行安全有效的术后镇痛非常必要。舒芬太尼是临床常用的阿片类镇痛药物，镇痛效果较强，但有明显的呼吸抑制作用，不良反应较多[3]。帕瑞昔布钠是一种超前镇痛剂，能够通过降低中枢系统环氧化酶2（cyclooxygenase 2，COX2）活性，发挥双重镇痛效果[4]。目前，帕瑞昔布钠联合舒芬太尼用于宫颈癌患者的报道较少。本研究旨在探讨帕瑞昔布钠联合舒芬太尼多模式镇痛对宫颈癌根治术患者应激反应的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年9月至2021年11月安康市中心医院收治的宫颈癌根治术患者。纳入标准：①符合《宫颈癌磁共振检查及诊断规范专家共识》[5]中关于宫颈癌的诊断标准，经病理学检查确诊为宫颈癌；②符合宫颈癌根治术适应证，接受宫颈癌根治术治疗；③对本研究所用药物无过敏反应。排除标准：①合并其他部位恶性肿瘤；②病历资料不完整；③合并自身免疫系统缺陷。依据纳入和排除标准，本研究共纳入80例宫颈癌根治术患者，依据麻醉方式的不同分为对照组和观察组，每组40例，对照组患者给予舒芬太尼镇痛，观察组患者给予舒芬太尼联合帕瑞昔布钠多模式镇痛。对照组患者，年龄36～66岁，平均（48.12±4.33）岁；文化程度：小学18例，中学14例，大学8例；体重指数（body mass index，BMI）为18～26 kg/m2，平均（22.45±2.74）kg/m2；美国麻醉医师学会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级：Ⅰ级25例，Ⅱ级15例；病程8.8～13.0个月，平均（11.23±1.72）个月。观察组患者，年龄37～67岁，平均（48.33±4.31）岁；文化程度：小学19例，中学13例，大学8例；BMI为18～26 kg/m2，平均（22.51±2.78）kg/m2；ASA分级：Ⅰ级26例，Ⅱ级14例；病程8.9～13.0个月，平均（11.34±1.69）个月。两组患者年龄、文化程度、BMI、ASA分级、病程比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

两组患者均给予宫颈癌根治术治疗，对照组患者手术前30 min肌内注射0.5 mg阿托品，静脉注射0.05 mg/kg咪达唑仑、2 mg/kg丙泊酚、3 μg/kg芬太尼、0.8 mg/kg罗库溴铵行麻醉诱导，术中吸入1%～3%七氟烷；术毕给予3 mg格拉司琼，待患者睁眼自主呼吸后拔出气管插管。术后麻醉清醒后给予舒芬太尼自控镇痛，加生理盐水稀释至1 μg/ml泵注，设置自控镇痛参数：单次给药剂量2 ml，背景剂量2 ml/h，锁定时间15 min。观察组患者给予舒芬太尼联合帕瑞昔布钠镇痛，麻醉诱导及术后舒芬太尼镇痛措施与对照组相同，于手术结束前30 min静脉注射帕瑞昔布钠。

1.3 观察指标和评价标准

①比较两组患者自控镇痛泵按压次数及舒芬太尼用量。②术后2、6、12、24 h，采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[6]评估两组患者术后疼痛程度，总分0～10分，评分越高表示疼痛程度越重。③麻醉前、麻醉后24 h，分别取两组患者清晨空腹静脉血5 ml，3600 r/min离心12 min，离心半径8 cm，比较两组患者的血清应激反应指标水平，包括皮质醇、肾上腺素、去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）水平。④麻醉前、麻醉后24 h，比较两组患者血清炎性反应指标水平，包括肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平。⑤比较两组患者的不良反应发生情况，包括恶心呕吐、头晕、头痛、呼吸抑制。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件对所有数据进行统计分析，计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；以P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 自控镇痛泵按压次数及舒芬太尼用量的比较

观察组患者自控镇痛泵按压次数明显少于对照组，舒芬太尼用量明显低于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.01）。（表1）

表1 两组患者自控镇痛泵按压次数及舒芬太尼用量的比较（±s）

表1 两组患者自控镇痛泵按压次数及舒芬太尼用量的比较（±s）

组别对照组（n=4 0）观察组（n=4 0）t值P值1 1.0 5±1.2 6 3.1 2±0.1 3 3 9.5 9 0<0.0 1 0.0 6 8±0.0 0 7 0.0 5 4±0.0 0 4 1 0.9 8 3<0.0 1自控镇痛泵按压次数舒芬太尼用量（m g）

2.2 疼痛程度的比较

术后2、6、12、24 h，观察组患者VAS评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.01）。（表2）

表2 术后不同时间两组患者VAS评分的比较

2.3 应激反应指标的比较

麻醉前，两组患者皮质醇、肾上腺素和NE水平比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。麻醉后24 h，两组患者皮质醇水平均低于本组麻醉前，对照组患者肾上腺素、NE水平均高于本组麻醉前，差异均有统计学意义（P﹤0.05），但观察组患者肾上腺素、NE水平与麻醉前比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）；麻醉后24 h，观察组患者的皮质醇、肾上腺素和NE水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.01）。（表3）

表3 麻醉前后两组患者应激反应指标的比较

2.4 炎性反应指标的比较

麻醉前，两组患者TNF-α、CRP水平比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。麻醉后24 h，对照组患者TNF-α、CRP水平均高于本组麻醉前，观察组患者TNF-α、CRP水平均低于本组麻醉前，且观察组患者TNF-α、CRP水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表4）

表4 麻醉前后两组患者炎性反应指标的比较

2.5 不良反应发生情况的比较

观察组发生头晕1例，呼吸抑制1例，不良反应总发生率为5.00%（2/40）；对照组发生恶心呕吐2例，头晕2例，头痛1例，呼吸抑制1例，不良反应总发生率为15.00%（6/40）；两组患者不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）。

3 讨论

目前，手术是宫颈癌的主要治疗方式，但宫颈癌根治术切除范围大，要求清扫患者子宫附件和盆腔淋巴结，患者会在术后2天内发生剧烈疼痛[7-8]。术后疼痛给患者带来巨大痛苦，会延长患者下床活动时间及住院时间，引起神经应激反应、慢性神经病理性疼痛等并发症，影响患者的情绪、精神等，从而影响术后康复进程[9]。良好的镇痛能够有效缓解患者的疼痛程度，减轻术后应激反应，降低并发症发生率[10-11]。随着不同麻醉药物逐渐应用于临床，宫颈癌根治术后镇痛方式也在不断出现。

舒芬太尼的镇痛效果较强，是芬太尼的5～10倍，且持续时间也更长，在术中、术后的麻醉效果最好，具有起效迅速、心血管影响小等优点，但个体差异较大，对运动性疼痛的镇痛效果较差，用量不当易引发呼吸抑制、恶心呕吐、头痛等不良反应。术后患者易诱发痛觉过敏，会减弱舒芬太尼的镇痛效果，若加大用量，则会进一步减弱镇痛效果，并增加不良反应，此时，一般与非甾体抗炎药联合使用[12-14]。帕瑞昔布钠是一种新型非甾体环氧合酶抑制剂，COX2可促进前列腺素样递质合成，参与调节疼痛应激反应、炎性反应，帕瑞昔布在人机体内迅速转化成伐地昔布和丙酸，其中伐地昔布具有抑制COX2活性的作用，发挥消炎、镇痛的效果[15-17]。多模式镇痛是指在手术过程中采用不同的镇痛药物，发挥各自的镇痛效果并产生协同互补作用，以减少各种药物的用量，在一定程度上减轻不良反应[18-19]。非甾体抗炎药物在多模式镇痛中应用较多，且与阿片类药物联合使用能够增强阿片类药物的镇痛效果，还能相对降低不良反应发生风险[20]。研究显示，帕瑞昔布钠注射2 h内能够发挥最佳镇痛效果，且在12 h内持续镇痛，作用时间久，效果优于吗啡[21]。

本研究结果显示，观察组患者自控镇痛泵按压次数明显少于对照组，舒芬太尼用量明显低于对照组；术后2、6、12、24 h，观察组患者VAS评分均明显低于对照组。提示帕瑞昔布钠联合舒芬太尼多模式镇痛应用于宫颈癌根治术患者，效果优于舒芬太尼单独镇痛。观察组舒芬太尼用量低于舒芬太尼单独镇痛，原因可能为帕瑞昔布钠联合舒芬太尼镇痛效果较好，减少了自控镇痛泵的按压次数。宫颈癌根治术后患者机体会出现严重的炎性反应，促使机体大量释放血清TNF-α、CRP，进一步激活COX2活性，导致中枢系统紊乱，产生剧烈的疼痛，从而增强应激反应[22]。本研究结果显示，麻醉后24 h，观察组患者皮质醇、肾上腺素、NE、TNF-α、CRP水平均低于对照组，但两组患者不良反应总发生率无差异。提示帕瑞昔布钠联合舒芬太尼多模式镇痛应用于宫颈癌根治术患者，可降低患者的炎性反应及应激反应，不增加不良反应，与徐丽等[23]的研究结果相符。

综上所述，帕瑞昔布钠联合舒芬太尼多模式镇痛应用于宫颈癌根治术患者，可降低患者的炎性反应及应激反应，不会增加不良反应，镇痛效果优于舒芬太尼单独镇痛，但本研究纳入的样本量有限，可进一步扩大样本量深入研究。