李广城，曹冬

瑞昌市人民医院普外二科，江西 瑞昌 332200

胃癌是导致全球居民死亡的常见病因，据统计，至2020年全球新增胃癌超百万例，居所有肿瘤第5位，死亡近77万例，由于中国人口基数庞大，胃癌新发病例约占全世界的40%，发病率和病死率均高于世界平均水平，极大地增加了国内疾病负担[1-3]。目前根治性胃癌切除术仍然是临床胃癌治疗的基石，随着腹腔镜微创技术的发展，胃癌外科手术取得了较大进展，已迈入外科治疗领域的前沿[4-5]。经过临床多年的探索，腹腔镜辅助下胃癌根治术应用逐渐增多，较常规的开腹手术，该术式对患者机体损伤小，患者术后恢复更快，在临床越来越受欢迎[6-7]。然而腹腔镜下胃癌根治术对手术操作技术要求高，发展依然相对缓慢，加上缺乏关于安全性的循证医学证据支持，需要临床进一步深入研究。本研究分析腹腔镜下胃癌根治术与开腹手术治疗胃癌的安全性和对疼痛因子的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月至2021年12月瑞昌市人民医院收治的胃癌患者的病历资料。纳入标准：①符合胃癌的诊断标准[8]；②年龄≥60岁[9]；③病历资料完整；④均接受手术治疗；⑤TNM分期为Ⅰ～Ⅲ期。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②合并血液疾病；③合并严重创伤、炎症；④有胃肠道手术史。根据纳入、排除标准，共纳入65例胃癌患者，按照手术治疗方式的不同分为观察组（n=34）和对照组（n=31例）。观察组中，男21例，女13例；年龄60～78岁，平均（68.50±4.61）岁；病理类型：腺癌30例，其他4例；TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期15例，Ⅲ期11例；分化程度：中高分化23例，低分化11例。对照组中，男19例，女12例；年龄60～79岁，平均（68.84±4.72）岁；病理类型：腺癌28例，其他3例；TNM分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期15例，Ⅲ期10例；分化程度：中高分化22例，低分化9例。两组患者各临床特征比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法

观察组患者实施腹腔镜辅助下胃癌根治术，患者取仰卧位，全身麻醉，建立人工气腹（10～15 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），采用5孔腹腔镜法放置Trocar，常规探查腹腔脏器，并定位肿瘤病灶位置。沿结肠上缘切开胃结肠韧带，将胃网膜左动静脉夹闭并离断，离断脾胃韧带，清扫第4组淋巴结，从下往上游离至胃后方，剥离横结肠系膜至网膜囊，清扫第14v组淋巴结，夹闭胃网膜右动静脉、脾动脉及肝总动脉，离断胃左动静脉，清扫第7、8、11p、8a组淋巴结，向下牵拉，清扫胃小弯侧第1、3、12a组淋巴结，完成胃游离。剑突下做一切口（6～8 cm），置入切口保护器，距病灶5 cm处切除病灶（根据肿瘤位置行全胃或胃大部切除）并取出，采用Rouxen-Y吻合术重建消化道，缝合小切口，吻合口留置引流管，完成手术。

对照组患者在开腹下实施胃癌根治术，患者取仰卧位，气管插管全身麻醉，消毒铺巾，于剑突处做一切口，打开腹腔，同观察组步骤清扫各组淋巴结，完成胃游离，根据肿瘤的位置进行胃大部或全胃切除后取出标本，使用吻合器重建消化道，腹腔清洗，引流，缝合切口，术毕。

1.3 观察指标

①围手术期指标：记录两组患者手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间、住院时间。②血清指标：抽取患者清晨空腹静脉血6 ml，3000 r/min离心20 min，采用酶联免疫吸附试验测定患者机体氧化应激指标[超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、丙二醛（malonic dialdehyde，MDA）]和疼痛因子[前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）、P物质（substance P，SP）]水平。③并发症：记录患者并发症（肠梗阻、感染、吻合口瘘和吻合口出血）发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件分析数据，计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，以P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标的比较

两组患者手术时间比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）；观察组患者术中出血量明显少于对照组，胃肠功能恢复时间和住院时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.01）。（表1）

表1 两组患者围手术期指标的比较（±s）

表1 两组患者围手术期指标的比较（±s）

组别观察组（n=3 4）对照组（n=3 1）t值P值1 9 6.3 2±4 5.7 4 1 8 4.5 6±3 4.8 2 1.1 5 8 0.2 5 1 1 3 7.3 5±3 0.8 2 1 9 7.3 4±5 0.2 6 5.8 5 8<0.0 1 4.1 2±0.8 7 5.3 7±1.1 2 5.0 4 9<0.0 1 8.0 6±2.1 5 1 3.3 5±3.7 2 7.0 9 6<0.0 1手术时间（m i n）术中出血量（m l）胃肠功能恢复时间（d）住院时间（d）

2.2 氧化应激指标的比较

术前，两组患者SOD、MDA水平比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）；术后，两组患者SOD水平均低于本组术前，MDA水平均高于本组术前，但观察组患者SOD水平高于对照组，MDA水平低于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表2）

表2 手术前后两组患者氧化应激指标的比较（±s）

表2 手术前后两组患者氧化应激指标的比较（±s）

注：*与本组术前比较，P<0.05

组别观察组（n=34）对照组（n=31）t值P值SOD（U/ml）术前91.35±21.74 90.64±22.33 0.130 0.897术后75.42±12.54*64.37±15.37*3.188<0.01 MDA（mmol/L）术前5.13±1.03 4.96±0.93 0.696 0.489术后7.02±1.24*8.51±2.26*3.335<0.01

2.3 疼痛因子的比较

术前，两组患者PGE2、SP水平比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）；术后，两组患者PGE2、SP水平均高于本组术前，但观察组患者PGE2、SP水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表3）

表3 手术前后两组患者疼痛因子水平的比较（±s）

表3 手术前后两组患者疼痛因子水平的比较（±s）

注：*与本组术前比较，P<0.05

组别观察组（n=3 4）对照组（n=3 1）t值P值1 4 7.4 5±3 6.4 8 1 4 1.8 7±4 1.2 3 0.5 7 9 0.5 6 5 1 9 2.7 2±4 0.5 1*2 3 2.1 6±4 3.2 1*3.7 9 8<0.0 1 1 2.3 7±3.2 1 1 1.5 4±3.0 2 1.0 7 1 0.2 8 8 3 5.2 6±5.3 7*4 6.7 3±9.3 5*6.1 3 2<0.0 1 P G E 2（p g/m l）术前术后S P（n g/m l）术前术后

2.4 并发症发生情况的比较

观察组患者并发症总发生率为23.53%（8/34），与对照组的35.48%（11/31）比较，差异无统计学意义（χ2=1.120，P﹥0.05）。（表4）

表4 两组患者的并发症发生情况[n（%）]

3 讨论

随着微创理念的发展和腹腔镜设备的应用，临床胃肠外科手术已经迈入微创时代，并取得了长足的进步，建立了戳孔、手术入路选择、淋巴结清扫、消化道重建、3D腹腔镜及机器人手术等一系列规范化操作流程，且手术不仅体现在切口大小的差异，更多的是对功能的保护和保留，这对改善患者预后同等重要[10-11]。在腹腔镜下实施胃癌根治术逐渐被推广和普及，但目前腹腔镜胃癌根治手术难度依然较大，技术要求较高，尤其是针对年龄较大的老年患者（身体器官功能不同程度衰竭、合并疾病多）而言，即使行腹腔镜手术，手术风险依然较大。有研究指出，腹腔镜手术术后并发症发生情况与开腹手术相当，因此关于手术安全性的循证医学依据尤为重视[12-14]。

本研究发现，观察组患者手术时间与对照组相当，而观察组患者术中出血量明显少于对照组，胃肠功能恢复时间和住院时间均明显短于对照组患者，说明腹腔镜辅助下胃癌根治术能减少术中出血，促进术后快速康复。由于腹腔镜手术需要建立气腹，加上难度较大，对施术者的技术经验要求极高，既往手术时间较开腹手术更长，随着腹腔镜手术实施的次数增多，施术者的操作经验更加丰富，不仅能逐渐缩短手术时间，且在操作中也能更多地避免对组织造成额外伤害，从而减少术中出血和缩短术后恢复时间[15]。腹腔镜手术是以实现根治性切除后提高手术安全性为目的，在老年患者中更应该注重手术实施的微创性，需要对手术的创伤及安全性有更高的把控度，以减少手术创伤及其所带来的并发症。有研究指出，腹腔镜辅助下胃癌切除术是一种安全且有效的方法，治疗后老年患者3年总生存率和无复发生存率与非老年患者相当，且未显著提高术后并发症的发生率[16]。本研究发现，术后，观察组患者SOD水平明显高于对照组，MDA水平明显低于对照组，这些血清指标能客观反映两种手术给患者造成伤害的差异性。SOD是机体抗氧化能力的体现，MDA则是机体氧化应激反应的敏感指标。孙井军等[17]研究发现，相对于开腹手术，腹腔镜手术患者术后MDA水平较低，SOD水平较高，研究指出腹腔镜下胃癌根治术在保证疗效的同时能够减轻氧化应激反应，有效抑制炎性因子的活化，降低术后感染等并发症的发生。胡佐宇和崔正旅[18]研究指出，胃癌根治术术后早期氧化应激反应最强、免疫功能最差，同时研究指出腹腔镜手术患者较开腹手术患者术后即刻、术后1天的SOD水平明显升高，说明腹腔镜手术对机体造成应激反应相对较低。手术作为一种创伤性操作，不可避免地会对机体产生刺激，导致机体大量分泌包括SP在内的疼痛因子，造成剧烈疼痛。何小霞和李宝钏[19]研究指出，伤害性刺激可导致机体疼痛因子异常改变，是降低机体免疫力和疼痛的重要因素，而腹腔镜下胃癌根治术可减少对疼痛因子的影响。本研究也发现，观察组患者术后疼痛因子PGE2、SP水平均明显低于开腹手术患者，这与以上结果类似。基于本研究中应激指标和疼痛因子水平的检测发现，腹腔镜辅助下胃癌根治术对机体的创伤更小，可能是适合应用于老年胃癌患者的有效术式。术后并发症是目前腹腔镜下胃癌根治术关注的重点，直接关系着术后恢复和患者预后，也是制约腹腔镜手术纳入标准化手术的重要因素。有研究发现，与开腹手术相比，腹腔镜辅助下胃癌根治术后感染、肠梗阻、吻合口瘘等并发症的发生率相对较低，同时还有研究指出年龄不是腹腔镜下胃癌根治术的禁忌，老年患者术后并发症的发生和严重程度及病理结局不会显著增加，提示该术式对机体的创伤小，具有与非老年患者相当的安全性，然而由于各报道样本选取存在偏倚，对于结果还有一定的争议[20-21]。本研究可能受限于样本量，腹腔镜手术患者并发症总发生率略低于开腹患者，但也不具有显著差异，有待后期增加样本量进一步分析。

综上所述，腹腔镜辅助下胃癌根治术治疗老年胃癌患者可减少术中出血量，缩短术后胃肠功能恢复时间和住院时间，改善机体氧化应激反应，降低疼痛因子水平，且不增加并发症的发生风险。