高 速，陆 慧

(重庆大学附属江津医院骨一科 402260)

目前，我国已进入老龄化社会，随着人均寿命的不断延长，高龄股骨颈骨折患者也在逐年增多，对社会、家庭造成严重负担，也对骨科医师提出了严峻挑战。原则上，对于年龄≥60岁的股骨颈骨折患者一般首选行全髋关节置换手术。但高龄患者常合并较多基础疾病，身体状况差、手术耐受能力低，考虑到全髋关节置换可能会带来更高的手术风险，临床上更倾向于选择双极人工股骨头置换术来治疗高龄股骨颈骨折[1]。传统的后外侧入路(posterolateral approach，PLA)具有操作简捷、暴露充分、视野清晰、假体置入方便等优势，既往被认为是人工股骨头置换术的经典手术入路[2]。但近年发现直接前入路(direct anterior approach,DAA)具有脱位风险低、体位不受限、术后疼痛轻、康复速度快和下地时间早等优点，逐渐被广大关节外科医生所推崇，并大有替代PLA之势[3-4]。临床上对2种手术入路的疗效是否有明显差异、如何指导入路选择尚存争议。本研究通过对比分析DAA和PLA人工股骨头置换术治疗≥80岁高龄股骨颈骨折患者的疗效，以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年8月至2020年8月该科室收治的符合本研究纳入标准的68例高龄单侧股骨颈骨折患者，年龄80～101岁，平均(87.38±4.82)岁。按手术入路将其分为DAA组36例和PLA组32例。其中DAA组男19例，女17例；年龄80～98岁，平均(86.86±4.84)岁；合并基础疾病的数量：1种 8例、2种 10例、3种及以上 18例；骨折按Garden分型：Ⅱ型 8例，Ⅲ型 12例，Ⅳ型 16例；BMI 19～28 kg/m2，平均BMI(23.93±2.91)kg/m2。PLA组男17例，女15例；年龄82～101岁，平均(87.97±4.80)岁；合并基础疾病的数量：1种 8例、2种 11例、3种及以上 13例；骨折按Garden分型：Ⅱ型 7例，Ⅲ型 10例，Ⅳ型 15例；BMI 20～29 kg/m2，平均 BMI(24.43±2.45)kg/m2。纳入标准：(1)年龄≥80岁；(2)经X线片、计算机断层扫描(CT)等影像学检查诊断为单侧股骨颈骨折；(3)伤前髋关节功能基本正常，可独立行走；(4)BMI<30 kg/m2；(5)可随访至少6个月。排除标准：(1)有严重器质性疾病或者感染性疾病者；(2)合并其他外伤者；(3)髋关节手术史者；(4)有其他手术禁忌证者；(5)髋关节发育不良、重度髋关节骨性关节炎者。2组患者年龄、性别、合并基础疾病的数量、骨折Garden分型、BMI等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，并由患者或其家属签署知情同意书。

表1 术前两组患者一般线性资料比较

1.2 方法

1.2.1术前准备

2组患者入院后均及时完善术前检查，评估心肺功能；积极调控血压、血糖；术前请营养科会诊协助制订高龄卧床患者的饮食方案；贫血严重者术前申请输血，以提升血红蛋白水平；相关检查无明确手术禁忌后尽早安排手术。

1.2.2手术过程

2组手术均由同一主刀医生完成，麻醉方式选择神经阻滞+非插管喉罩全身麻醉；手术体位均采用侧卧位。DAA组：麻醉成功后取健侧卧位并固定牢靠，常规消毒铺巾，从髂前上棘下方、外方各2 cm处向远端作一约8 cm长切口，逐层切开皮肤、皮下组织，触摸并识别阔筋膜张肌与缝匠肌之间的肌肉间隙，注意保护股外侧皮神经，小心切开阔筋膜并将其与肌纤维分离后向外侧牵开，进入Hueter间隙，结扎旋股外侧血管升支；分离阔筋膜张肌臀中肌与股直肌之间的间隙，显露并切开前方关节囊，充分暴露股骨颈，于小粗隆近段约1 cm处用电动摆锯截断股骨颈，取出股骨头；用电刀清除髋臼内圆韧带及周围碎骨组织；助手外旋、后伸及内收患肢，适当松解后外侧关节囊及软组织，显露并抬高股骨近端。用带弧度的刮匙刮开髓腔，髓腔锉逐级扩髓，保持适当前倾角置入股骨柄，安装合适大小双极人工股骨头，复位髋关节，检查各方向活动稳定性良好、无脱位，冲洗创面，常规留置引流管，缝合阔筋膜张肌筋膜，逐层关闭切口。PLA组:麻醉成功后取健侧卧位，以大转子为中心，在髋后外侧作一长约10 cm的弧形切口，切开阔筋膜张肌和臀筋膜，钝性分离臀大肌纤维，紧贴大转子切断外旋肌群，显露并切开髋关节囊，暴露股骨颈，用摆动锯行股骨颈截骨，取出股骨头。髓腔锉逐级扩髓，置入合适大小股骨柄及双极人工股骨头，复位髋关节，检查假体稳定后冲洗伤口，放置引流，仔细修复关节囊及外旋肌群，逐层缝合。

1.3 术后处理

2组患者术后均常规予以头孢呋辛预防感染、氨甲环酸止血、帕瑞昔布止痛；若无禁忌，术后8 h开始常规抗凝治疗。麻醉苏醒后开始指导行踝泵运动、股四头肌等长收缩训练，术后第2天起加用双下肢气压治疗；术后夹闭引流管4 h，当切口引流量小于30 mL/d时拔出引流管；拔管后复查X线片，确定假体位置满意后指导患者利用助行器尽早离床活动。

1.4 观察指标

记录2组手术时间、切口长度、术中出血量、下地活动时间、住院时间及术后相关并发症发生情况。手术时间从切开皮肤开始到皮肤缝合结束为止。采用疼痛视觉模拟评分法(visual analogue score of pain，VAS)进行髋关节疼痛评估；采用Harris评分进行髋关节功能评估。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 2组围术期相关指标比较

DAA组手术时间、切口长度、术中出血量、住院时间及下地活动时间均优于PLA组，差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 2组围术期相关指标比较

2.2 疼痛评估

2组术前VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，DAA组术后1、3、5 d的VAS评分均低于PLA组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后10 d，2组患者疼痛VAS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 2组围术期VAS比较分)

2.3 髋关节功能评估

与PLA组比较，DAA组在术后1周、1个月、3个月的髋关节Harris评分更高(P<0.05)，术后6个月时2组患者髋关节Harris评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 2组术后髋关节Harris评分比较分)

2.4 2组术后并发症比较

与PLA组比较，DAA组总体并发症发生率更低，差异有统计学意义(χ2=4.566,P=0.033)，见表5。

表5 两组术后并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

高龄人群由于下肢肌肉萎缩、骨质疏松、协调能力下降、髋部肌肉保护性差，跌倒后更易发生髋部骨折[5-6]，其中股骨颈骨折约占髋部骨折的53%[7]。老年人一旦发生股骨颈骨折，因其解剖位置的特殊性，自行愈合的能力极低，若选择保守治疗，1年内死亡率可达20%～30%[8]。因此，临床上对于无绝对手术禁忌的高龄股骨颈骨折的患者选择尽快行手术治疗已成为广大骨科医师的共识。人工髋关节置换作为60岁以上股骨颈骨折的标准手术方案，已被证实疗效确切，但高龄(≥80岁)患者由于身体机能已急剧退化、各器官代偿能力不足，在手术方式的选择上会受到诸多限制，考虑其预期寿命及日常活动能力有限，采用手术时间更短、创伤更小、术后恢复更快的双极人工股骨头置换术治疗高龄股骨颈骨折已成为首选[9]。传统的PLA是人工股骨头置换的经典手术入路，但PLA需在术中切断髋外旋肌群，导致后方软组织稳定性下降，术后患者体位受限明显，通常需长时间保持患肢外展、外旋，以防止假体脱位，极大延缓了高龄股骨颈骨折患者术后的康复进程，这无疑与我们当前倡导的快速康复外科理念背道而驰。随着医疗技术的不断发展和微创理念的深入人心，为满足高龄股骨颈骨折患者日益增长的快速康复需求，通过DAA行股骨头置换逐渐成为关节外科医师研究的热点。

DAA为经肌肉、神经间隙入路，术中无需切断任何肌肉组织，更加微创，术后关节假体亦更稳定。SIGUIER等[10]通过DAA入路行全髋关节置换，术后脱位率仅为0.96%。本研究DAA组共36例患者，随访期间无1例发生假体脱位，但PLA组却有2例在术后不同时间段发生了假体脱位，脱位率达6.3%，与文献报道的后外侧入路假体脱位率为0.4%～11.0%[11]相似。结合术者的临床实践经验和相关文献报道，笔者分析除了PLA入路本身因在术中切断外旋肌群、破坏了髋关节后方软组织稳定性而容易导致术后假体脱位之外，高龄也是人工股骨头置换术后假体脱位的独立危险因素，原因在于：(1)高龄患者常合并较多基础疾病，对于有脑梗死、肢体偏瘫、帕金森病史者，由于整体肌力特别是髋外展肌力下降，会显著增加术后脱位风险[12]；(2)高龄患者的思维、认知及理解能力均较正常人降低，医务人员无法就病情与其进行有效沟通，且大多高龄患者依从性较差，不能对PLA术后的一些注意事项及预防措施良好执行，亦增加了术后脱位风险；(3)高龄患者由于身体机能减退，身体协调性下降，康复期间也容易跌倒而导致假体脱位。然而，相对于PLA对体位要求的诸多限制，DAA因术中保留了外旋肌群及后方关节囊的完整，术后在患肢活动方面更加自由，家属的护理难度也更低，这明显提升了患者及家属对手术的满意度，增强了其对后期进一步康复治疗的信心。

本研究DAA组在手术切口、手术时间、住院时间、术中出血量、术后早期疼痛缓解等方面均较PLA组更优，差异有统计学意义(P<0.05)。研究结果表明，与传统PLA比较，DAA更具微创优势，更利于患者术后早期康复。DAA完全经肌间隙显露，手术创伤小，术中不分离与损伤血供丰富的髋周肌群，显著减少了术中出血，术后疼痛缓解亦更快；而且因髋臼后方的软组织得到完整保留，有效维持了髋关节的稳定，术后在早期即可离床活动，明显缩短卧床时间，有利于降低长期卧床相关并发症的发生风险。本研究DAA组仅有2例因长时间卧床导致泌尿系、肺部感染及下肢深静脉血栓形成，而PLA组则有5例，2组比较，DAA组在降低高龄患者卧床相关并发症方面表现优异；同时，在髋关节功能康复方面，DAA组在术后1周、1个月、3个月的Harris评分较PLA组更高(P<0.05)，而2组在术后6个月比较，差异无统计学意义(P>0.05)。研究结果表明采用DAA入路行人工股骨头置换，可更早地改善高龄股骨颈骨折患者髋关节功能，更快地提升术后生活自理能力，更符合高龄患者的快速康复需求。另外，本研究DAA组的手术时间少于PLA组，与相关文献报道不同[13]，分析原因可能与本研究术者及其团队具有丰富的DAA手术经验有关。本科室开展DAA的手术时间相对较早，团队配合默契度高，术中在视野显露、股骨近端软组织松解及假体复位方面有其成熟的理念与技巧。但是，对于经验不足的医生，仍有较多注意事项：(1)术前严格把控手术适应证。因DAA术野有限，且高龄患者常合并严重骨质疏松，大腿肌肉过度发达或极度肥胖患者将增加显露难度及股骨近端医源性骨折风险，故本科室一般把BMI>30 kg/m2视为高龄股骨颈骨折行DAA的禁忌；(2)术中避免损伤股外侧皮神经(lateral femoral cutaneous nerve,LFCN)。LFCN的部分分支会穿过手术区域，因此存在损伤的风险[14]，笔者的体会是术中于切口偏外侧分开阔筋膜张肌和缝匠肌，并利用位置比较恒定的阔筋膜张肌穿支血管作为解剖标志以精确找到Hueter间隙，则可尽量避免损伤LFCN。本研究DAA组术后有1例患者出现大腿前外侧麻木，偶感刺痛，考虑为LFCN损伤，发生率为2.8%(1/36)，经对症处理后症状在术后1个月左右逐渐缓解；(3)手术操作应仔细轻柔，切勿暴力牵拉，坚决摒弃“切口越小越微创”的狭隘微创观念，术中根据实际需要可及时延长手术切口以利于显露，同时全程注意保护伤口边缘，防止术后出现皮肤坏死甚至感染；(4)股骨近端显露应适可而止，既要保证做到有效松解，又要避免周围软组织被广泛剥离而导致术后关节不稳；(5)初期尝试行DAA时，可优先考虑采用侧卧位。因该体位为传统PLA入路的常用体位，一定程度上可减少DAA的学习曲线，且侧卧位可使患肢后伸、外旋和内收更容易，方便股骨近端从切口深部上抬，有利于股骨侧显露[15]。

综上所述，在严格把握手术适应证的情况下选用DAA入路行人工股骨头置换治疗高龄股骨颈骨折具有手术时间短、术中出血量少、术后下地时间早、疼痛缓解快、总体并发症发生率低等优点，术后可尽快改善患者髋关节功能，提升高龄患者的生存质量，有效减轻家庭和社会的负担；但笔者始终认为，DAA入路只是对传统PLA入路的良好补充，其并不能完全替代PLA，特别是针对一些复杂且高难度的髋部疾病，DAA还存在明显缺陷。因此，术前在选择手术入路时一定要充分评估、仔细分析，根据患者和术者自身情况制订个体化的手术方案，切忌随波逐流，坚决避免因手术入路问题而在术后给患者带来更大伤害。本研究的不足之处在于病例数有限，在并发症发生率方面可能会带来较大的误差；其次，随访时间较短，远期假体生存率及临床效果有待进一步观察。