赵 易,何玉春,刘晓芳,何 佳△

(1.遵义医科大学研究生院，贵州遵义 563006；2.四川省遂宁市中心医院妇产科 629000；3.四川省遂宁市中医院妇产科 629000)

子宫腺肌病是一种常见的妇科良性疾病，其特征是子宫肌层内存在异位的子宫内膜腺体和间质[1]，临床症状主要表现为经量增多、严重痛经和不孕，严重危害育龄期妇女健康[2]。目前，子宫切除仍是唯一能治愈子宫腺肌病的方法。但对于不愿切除子宫或有生育要求的患者，暂无好的治疗方法。因此，探索新的创伤更小的治疗子宫腺肌病的方法一直是临床研究的热点。聚焦超声消融(focused ultrasound ablation,FUA)是一种非侵入性的热消融技术，具有可重复治疗的优势，现已被广泛应用于子宫腺肌病的局部治疗[3]，其短期疗效在前期研究中已得到肯定[4-7]。在中远期疗效方面，有研究[8]显示单一FUA治疗局限性腺肌病的痛经缓解率、月经改善情况优于弥漫性子宫腺肌病，但总体复发率仍达27.5%[9]。子宫腺肌病是一种复杂性疾病，在磁共振上表现多样。KISHI等[10]提出子宫腺肌病是由多种异质性亚型组成，根据子宫腺肌病病灶与子宫内膜及浆膜的关系将其分为4种亚型。目前，国内外尚无基于子宫腺肌病MRI分型与FUA疗效相关性的研究。本研究旨在回顾性分析不同型别子宫腺肌病与FUA消融疗效的相关性，探讨子宫腺肌病MRI分型在FUA治疗中的价值，为进一步优化适应证、优化临床方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年1月至2019年12月在四川省遂宁市中心医院接受FUA治疗的子宫腺肌病患者。纳入标准：(1)根据病史、临床症状及体征怀疑并经B超和MRI确诊为子宫腺肌病；(2)术前均有不同程度的痛经和(或)月经量增多症状；(3)FUA治疗后同意行B超或MRI检查。排除标准：(1)辅助或联合其他方法治疗；(2)未行MRI检查，不能分型；(3)治疗后未随访或无影像资料。在患者术前MRI图像上，参照KISHI等[10]分型标准，将病灶分为以下4种亚型：Ⅰ型(内在型)：病灶侵犯内膜及结合带，肌层及浆膜正常；Ⅱ型(外在型)：病灶侵犯浆膜及肌层，内膜及结合带正常；Ⅲ型(结节型)：病灶位于肌壁间；Ⅳ型(混合型)：不符合以上3种类型诊断标准的子宫腺肌病灶，见图1。

A:Ⅰ型：病灶侵犯子宫内膜层，浆膜层(箭头)结构完整；B:Ⅱ型：病灶侵犯子宫外层，内膜及结合带(箭头)结构完整；C:Ⅲ型：病灶(箭头)局限于子宫肌层，子宫整体结构完整；D:Ⅳ型：病灶(箭头)侵犯全子宫。

1.2 治疗方法

治疗设备采用重庆海扶医疗科技股份有限公司生产的JC-200型聚集超声肿瘤治疗系统。治疗经过：患者取俯卧位，建立静脉通道，在镇静镇痛下行FUA手术治疗，全程监测生命体征。根据术前MRI和彩超预测病灶血供情况，术中使用缩宫素辅助治疗。术前插入导尿管以温生理盐水充盈膀胱，术中将推挤水囊置于腹壁与换能器之间，并调节水囊体积和张力共同构建安全声通道。治疗过程中通过机载超声系统实时监测，将焦点置于病灶中心层面偏脚侧以350 W、400 W点辐照方式进行治疗，实现由点—线—面—体适形消融治疗。术中根据患者耐受程度及靶区灰度变化调整治疗方案。当治疗区出现满意团块状灰度变化或出现整体灰度变化，彩超监测显示病灶内部无明显血流信号，超声造影提示病灶内无灌注时结束治疗。

1.3 消融效果评价

治疗出现满意灰度变化后，即刻行超声造影，测量病灶及无灌注区(non-perfused volume,NPV)大小范围。病灶体积及NPV根据椭圆形体积计算公式V=0.523×abc(a：上下径，b:左右径,c:前后径，单位mm)，计算消融率(non-perfused volume ratio,NPVR)，NPVR=NPV/病灶体积×100%。记录FUA术中平均功率(W)、辐照时间(t，单位s)，计算总消融剂量(kJ)=P×t。

1.4 不良反应

根据国际放射介入学会(Society of Interventional，SIR)的并发症分级系统进行评价[11]，FUA治疗后出现骶尾部疼痛、下腹部疼痛、腹股沟区疼痛、皮肤损伤、下肢运动感觉功能异常、阴道排液、血尿等均视为术后不良反应。

1.5 随访

告知患者治疗后3、6个月来院随访，询问未绝经患者痛经或经量增多等症状缓解情况，其他辅助用药情况，超声测量子宫及腺肌病灶的3个径线：上下径(a)，左右径(b)，前后径(c)。对所有随访内容做详细记录。记录术后3、6个月腺肌病灶体积及缩小率，病灶缩小率(%)=(V治疗前-V随访时)/V治疗前×100%。

1.6 疗效评价指标

痛经改善情况：应用视觉模拟评分(VAS)对患者术前及术后3、6个月痛经程度进行量化评分。0分：无痛；1～3分：有轻微疼痛，可以忍受；4～6分：疼痛影响睡眠，尚可忍受；7～10分：疼痛难以忍受[12]。月经量改善情况：采用5级评分法[13]对患者术前及术后3、6个月月经量进行评价。1分：无增多；2分：轻微增多；3分：中度增多；4分：重度重度；5分：极重度增多。完全缓解为评分降至1分，明显缓解为评分减低2分及以上，部分缓解为评分降低1分；无效为评分无变化或较治疗前增加[14]。总缓解率=临床缓解患者数/随访总患者数×100%，临床缓解患者数=完全缓解+明显缓解+部分缓解。

1.7 统计学处理

2 结 果

2.1 患者术前一般情况

根据纳入、排除标准，227例患者纳入本研究。患者年龄19～54岁,中位年龄43岁，病程3个月至42年，中位病程3年，BMI 17.2～33.7 kg/m2，中位BMI 22.7 kg/m2，根据患者术前MRI检查，参照KISHI等[10]的分型将其分为4个亚型对应4组，其中Ⅰ型82例，Ⅱ型75例，Ⅲ型34例，Ⅳ型36例。各型患者术前年龄、BMI、病程、月经量及痛经评分差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 患者一般资料比较[M(P25,P75)]

2.2 消融效果

所有患者FUA治疗后超声造影均出现NPV。各型患者病灶体积、NPV及NPVR比较差异均有统计学意义(P<0.001)。进一步进行两两比较，Ⅲ型患者病灶体积和NPV小于其他3型，NPVR高于其他3型，差异均有统计学意义(P<0.001)；Ⅳ型患者病灶体积和NPV大于其他3型，差异均有统计学意义(P<0.001))，但Ⅳ型NPVR与Ⅰ型、Ⅱ型比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗的平均功率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，Ⅳ型大于Ⅰ型(P<0.05)，其他各型平均功率两两比较差异无统计学意义(P>0.05)。Ⅰ型和Ⅱ型在病灶体积、NPV、NPVR及平均强度方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)。所有患者在治疗时间、辐照时间、治疗强度和治疗剂量方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 患者超声消融情况比较

2.3 治疗后病灶缩小情况

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型患者治疗后3、6个月与术前比较，病灶体积逐渐缩小，差异有统计学意义(P<0.05)，仅Ⅲ型患者术后6个月的病灶体积明显小于术后3个月，差异有统计学意义(P<0.05)。术后3个月，各型患者病灶缩小率比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月，Ⅲ型病灶缩小率大于其他3型患者，差异有统计学意义(P<0.05)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型间两两比较，病灶缩小率差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 各型别患者治疗后症状及影像学比较

2.4 术后症状缓解情况

2.4.1术后月经量增多症状缓解情况

术前有133例患者有月经量增多症状。术后3、6个月各型患者的月经量评分逐渐减少，月经量增多症状总缓解率分别为86.5%、82.7%。术后6个月，Ⅲ型患者的月经量增多症状完全缓解率高于其他3型，差异均有统计学意义(P<0.05)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型间两两比较，差异无统计学意义(P>0.05)。Ⅳ型患者总缓解率低于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，差异有统计学意义(P<0.05)，其他3型间两两比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 术后6个月经量增多症状缓解情况比较[n(%)]

2.4.2术后痛经症状缓解情况

术前有207例患者有痛经症状。术后3、6个月各型患者的痛经评分逐渐降低，痛经症状总缓解率为95.2%、88.9%。术后6个月，Ⅲ型患者的痛经症状完全缓解率高于其他3型，差异均有统计学意义(P<0.05)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型间两两比较，差异无统计学意义(P>0.05)。各型间痛经症状总缓解率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 术后6个痛经症状缓解情况比较[n(%)]

2.5 不良反应发生情况

所有患者均在镇静镇痛下顺利完成FUA治疗，术后2 h正常活动。通过术后24 h在院观察及术后随访发现FUA术后的不良反应按SIR分级均为A、B级，无C～F级不良反应，各个型别之间比较，各型A、B级不良反应的发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。227例患者发生A级不良反应有51例(22.47%)，主要为下腹部痛、骶尾部痛、下肢感觉运动功能异常、阴道排液、Ⅰ度皮肤烫伤、恶心呕吐、血尿分别对应发生率为11.45%、3.08%、1.76%、1.76%、2.20%、2.20%、0.88%，所有均未做特殊处理，逐渐好转至症状消失。B级不良反应有3例(1.32%)，2例(0.88%)神经毒性患者予以消炎、营养神经等对症处理后2～7 d症状消失，1例(0.44%)术后1周发生盆腔炎等相关症状，予以抗炎补液等对症治疗后8 d症状完全消失，见表7。

表6 各型别的不良反应发生情况比较[n(%)]

表7 227例患者FUA治疗后不良反应发生情况及SIR分级

3 讨 论

2007 年，重庆医科大学率先将FUA技术用于子宫腺肌病的治疗[15]，此后有关FUA治疗子宫腺肌病报道逐渐增多，国内已有近百家医院治疗了数万例子宫腺肌病患者。有研究显示，FUA治疗时的NPV是组织坏死和后续治疗成功的标志，同时与病灶体积缩小和症状缓解呈线性相关[3]。本研究发现术后即刻行超声造影，所有患者均出现NPV，与前期研究结果相似[4-6]。本研究中Ⅲ型的病灶NPVR在4种类型之间最高，虽然各型患者FUA治疗后的病灶体积均逐渐变小，体积缩小率逐渐增大，但Ⅲ型患者术后6个月病灶体积明显小于术后3个月，术后6个月的病灶缩小率均大于Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型，说明Ⅲ型病灶的消融效果优于其他分型。其原因是Ⅲ型病灶不侵犯内膜及浆膜组织，仅局限于子宫肌层，更有利于超声能量沉积，因此病灶NPVR越高，与前期研究结果一致[7-8]。

子宫腺肌病引起月经量的增多，主要表现为经量大伴血凝块、经期延长或排卵期出血等，甚至导致患者严重贫血[16]。本研究发现，不同分型患者FUA治疗前的月经量评分差异无统计学意义(P>0.05)，经FUA治疗，术后3、6个月经量增多症状总缓解率达86.5%、82.7%，与冯玉洁等[8]报道的结果相似。其中Ⅲ型患者的总缓解率达到100%，且在术后6个月，完全缓解率(61.1%)明显高于其他3型，无再发及无效患者，患者经量增多症状得到有效改善。但Ⅳ型总缓解率(65.4%)明显低于其他3型，无效患者比例最大。研究表明，Ⅳ型被定义为除其他3型之外的类型，病灶形成原因复杂，单一治疗方式可能难以缓解临床症状[10]，因此，临床治疗同子宫内膜异位症一样，子宫腺肌病患者也需要长期管理甚至终身管理[17]。

进行性加重的痛经是子宫腺肌病的主要临床症状，影响患者的生活质量，因此而寻求治疗，痛经的缓解程度是治疗后评价其临床效果的重要指标[18]。本研究显示，各型患者在FUA前痛经评分差异无统计学意义，FUA术后，所有患者的痛经评分较术前均有所下降，得到不同程度改善。术后3、6个月的缓解率分别为95.2%、88.9%，略高于2015年SHUI等[19]的研究结果，可能与后期治疗医师经验的提高及设备的改进等因素有关。在术后6个月，Ⅲ型患者痛经症状全部得到改善，总缓解率达到100%，且完全缓解率(58.1%)明显高于其他3型，表明Ⅲ型FUA术后临床疗效最好。尽管各型患者的病灶NPVR有差异，但所有患者在随访时，痛经症状总缓解率在术后3、6个月差异均无统计学意义(P>0.05)，痛经是由特定的炎性介质(如IL-6、IL-8、TNF-α和pge2水平)释放和神经源性炎症引起，其发病机制十分复杂[20]，即使未达到满意的NPVR，FUA的热效应及机械效应，也可能改变了子宫的内环境或促炎因子的水平，缓解了痛经情况，这有待进一步研究。

本研究227例患者均顺利完成FUA治疗，不良反应发生率为23.79%，且均为SIR分级中的A、B级，均无C～F级等严重不良反应发生，各型别之间比较，A、B级不良反应的发生率均差异无统计学意义(P>0.05)。发生A级不良反应22.47%，其中下腹部痛(11.45%)、骶尾部痛(3.08%)、阴道排液(2.20%)的发生率均低于ZHANG等[21]的大样本(10 310例)研究结果；B级的不良反应发生率1.32%，这与何玉春等[5]的研究结果一致，且发生率低于LEE等[22]的研究结果，可能与本研究仅对子宫腺肌病进行研究，纳入的样本量不大有关。其中2例神经毒性患者，病灶位于子宫后壁，且病灶广泛，术中治疗时间及治疗剂量均大于中位水平，术后发现患者骶尾部疼痛进行性加重，双下肢酸痛、麻木，但肌力正常，考虑骶尾部神经损伤，术后予以甲钴胺及VB12等营养神经治疗，症状逐渐好转。1例Ⅰ型患者病灶位于子宫内膜且体积较大，术后第3天，患者出现发热、寒战、下腹部疼痛等症状，最高体温39.3 ℃，结合专科查体及辅助检查后，考虑坏死的病灶组织在吸收中引起的炎性反应，对患者给予抗炎补液等处理后，术后第11天，上述症状完全缓解。

本研究的局限性:(1)本研究是单中心回顾性分析，排除了FUA术后联合其他方法治疗的患者，样本量不够大，这可能会引起一定程度的偏倚；(2)治疗后回院随访时，部分患者因经济原因未行MRI检查，无法与治疗前的病灶进行比较，不能判断患者治疗后病灶类型是否改变[20]；(3)由于随访时间(6个月)短，各亚型之间治疗后的长期疗效差异无法明确。

综上所述，FUA治疗不同类型子宫腺肌病是安全有效的。但FUA治疗不同腺肌病亚型间疗效存在差异，Ⅲ型子宫腺肌病患者行FUA的治疗效果优于其他3型。由于本研究为单中心回顾性研究，各型样本量相对较小，将来进行多中心、大样本前瞻性研究来验证本研究的发现是非常必要的。