吴完婷， 陈兰珍， 吴美女， 陈亚娥

(厦门医学院附属第二医院 门诊部，福建 厦门，361021)

化学治疗(简称“化疗”)常应用于肿瘤患者，会引起血管破坏、静脉炎和渗漏性损伤等并发症，对治疗效果产生不利影响[1]。经外周静脉穿刺的中心静脉导管(PICC)是肿瘤患者接受化疗时常用的输液方式，不但可以减少患者在化疗过程中反复穿刺带来的痛苦，而且可以减少不良反应的发生[2]。但持续使用PICC置管容易造成血管感染，导致导管堵塞、移位、脱管等不良事件的发生，影响患者康复[3]。因此，对行PICC置管的患者采取合理的临床护理措施至关重要。FOCUS-PDCA管理模式下的临床护理路径可有效聚焦经PICC置管行化疗的肿瘤患者存在的问题，分析原因并调整相应对策，对提高护理质量有重要影响[4]。本研究将FOCUS-PDCA管理模式下的临床护理路径应用于经PICC置管行化疗的肿瘤患者，探讨其护理质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年6月至2021年6月厦门医学院附属第二医院经PICC置管行化疗的140例肿瘤患者为研究对象，经本院医学伦理委员会审批后开展研究，按照随机数字表法分成观察组(70例)和对照组(70例)。纳入标准：① 接受化疗，且须行PICC置管；② 意识清晰，能够正常交流；③ 可以配合PICC的实施；④ 知情并自愿参加本研究。排除标准：① 合并感染；② 患有严重血液疾病；③ 依从性差；④ 合并器官衰竭；⑤ 合并精神疾病。2组间一般资料的差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 常规护理管理 对照组患者采用常规护理管理，具体内容为：密切关注患者的各项生命体征，为患者讲述日常注意事项；指导患者用药；给予常规PICC置管管理及相关护理工作；评估患者的血管状态，根据医嘱在置管前、置管中、置管后进行相应的护理以及宣教工作。

1.2.2 FOCUS-PDCA临床护理路径 观察组患者采用FOCUS-PDCA管理模式下的临床护理路径进行管理。① 发现(F)：评估过去几年经PICC置管行化疗的肿瘤患者的护理质量，发现问题，分析缺陷及不足，如并发症未及时处置、病情评估不到位、管道清洁不规范等，着力解决以上问题，并改进护理质量。② 组织(O)：由专科护士、护理部主任和护士长组成临床护理路径小组。护理部主任负责计划方案的审核和监督，护士长负责计划改进、制订和实施，专科护士参与计划的制订并执行。③ 阐明(C)：明确规范流程，向每位护理人员阐明护理干预的具体措施、流程和内容。④ 推断(U)：分析问题存在的根本原因，结合既往经验，讨论临床护理路径的薄弱环节和关键问题，如患者对PICC置管知识了解不充分、护士对导管的固定和清洗不当、护理记录书写不规范等。⑤ 决定(S)：确定临床护理方案，加强宣传教育，向患者介绍医师、责任护士和医院管理制度，讲解疾病理论知识和临床护理内容等，使其明确治疗目的，置管前，让患者充分掌握行动规范及注意事项。⑥ 规划(P)：护士长对临床护理路径方案进行持续改进，并由护理部审查，通过后对护理人员进行培训及考核，同时向患者介绍护理流程和实施过程中的注意事项。⑦ 行动(D)：小组成员实施临床护理路径护理方案，严格监督并进行质量控制，记录实施过程中出现的问题。⑧ 检查(C)：统计PICC置管时间、PICC置管并发症、患者依从性、非计划拔管率和护理质量，并进行分析对比，分析FOCUS-PDCA管理模式下临床护理路径的应用价值。⑨ 执行(A)：每个月开展1次质量检查，总结分析该护理模式的优势及不足，并不断进行修正与完善，最终形成一套有效的临床护理路径护理方案。

1.3 观察指标

① 比较2组的PICC导管留置时间、非计划拔管率和患者依从性。② 采用自制护理质量调查问卷对2组患者进行调查，问卷共包括20个条目，覆盖服务态度、并发症处置、责任心、书写规范、沟通能力和置管操作6个方面。采用Likert 5级(1～5分)评分法进行评分，分数越高表示护理质量越好。③ 记录2组患者护理后感染、静脉炎、深静脉血栓、导管堵塞和导管脱落的发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组PICC导管留置时间、非计划拔管率和患者依从性比较

观察组的PICC导管留置时间明显长于对照组(P<0.05)，非计划拔管率低于对照组(P<0.05)，患者依从性高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组PICC导管留置时间、非计划拔管率和患者依从性比较

2.2 2组护理质量比较

观察组的护理质量各项评分均高于对照组(P均<0.05)，见表3。

表3 2组护理质量评分比较分)

2.3 2组不良事件发生情况比较

观察组感染、静脉炎、深静脉血栓、导管堵塞、导管脱落的不良事件发生率为4.29%，低于对照组15.71%(P<0.05)，见表4。

表4 2组不良事件发生率比较 [例(%)]

3 讨论

近年来，中国各类恶性肿瘤的发病率均呈现一定的上升趋势。PICC置管是肿瘤患者接受化疗的常用输液方式，具有成本低、置管速度快和留置时间长等优势，但患者接受化疗后身体虚弱，容易发生穿刺点红肿、感染、血栓和静脉炎等诸多并发症，一定程度上影响了患者的健康[5]。经PICC置管行化疗的肿瘤患者一方面要承受PICC置管并发症的折磨，另一方面也要承受化疗带来的痛苦。同时面对恶性肿瘤，患者身心俱疲、情绪低落，这些都给患者带来了不利影响[6]。因此在PICC置管期间，加强并发症的预防和护理十分必要。

临床护理路径是一种全面性、科学性和综合性的优质服务体系，其以患者为中心，成立护理小组，从患者入院后便制定了一系列的流程表，为患者提供一系列入院至出院的高质量护理服务[7]。护理人员规范的操作可帮助患者有效稳定自身情绪，加强治疗安全性，避免并发症的发生，全面促进患者康复。FOCUS-PDCA通过发现问题、分析问题、规范问题、成立小组、明确流程等有效措施提升护理人员的专业水平，纠正患者的错误认知，有助于改进护理方案，使护理质量达到新的水平和高度，最后通过PDCA(计划、实施、检查、处理)来实现护理质量的不断创新[8]。本研究结果显示，观察组感染、静脉炎、深静脉血栓、导管堵塞和导管脱落的不良事件总发生率较对照组低(P<0.05)。主要原因在于，护理人员对患者进行有计划的健康宣教，并结合微信、电话随访，帮助患者掌握正确的PICC导管护理知识，有效减少了不良事件的发生，提高了患者对化疗的耐受力，此外，对减轻疼痛和提高治疗效果也具有重要意义。同时，FOCUS-PDCA管理模式下的临床路径护理聚焦质量的不断深化改进，不断完善护理计划与流程，兼顾患者对疾病的认知水平及配合度、护理人员护理措施的落地和实施、药物使用及注意事项等方面的风险，使得临床路径护理不断得以强化[9]。本研究结果中，观察组的PICC导管留置时间明显长于对照组，非计划拔管率低于对照组，患者依从性高于对照组(P均<0.05)。分析原因在于：① 护理方案的制定基于既往临床经验，护理人员按照流程表内容落实各项护理措施，保证了临床护理的标准化、连续性，减少了错误事件的发生，同时也促进了护理人员水平的提高[10]。② 护理人员严格按照无菌操作原则及时更换药物、冲洗导管，以预防多种不良事件的发生，因此，护理后患者的PICC导管留置时间明显延长。③ 临床护理路径以患者为中心，并及时对患者及其家属进行宣教，使患者充分了解PICC置管的整个过程，也知道了自己的护理目标，增强了护患沟通，从而提高了患者的依从性。④ 患者在PICC置管期间自我管理能力不足，通过给予其有效的健康宣教，与患者展开积极沟通，使其了解理论知识，并且牢记治疗目的及注意事项，有助于其治疗依从性的提升。⑤ 合理维护、清洗导管，加上规范的置管操作，避免了PICC相关不良事件的发生，使导管更换次数减少、使用时间延长，非计划拔管率亦有所降低。得益于上述结果，观察组的护理质量各项评分均高于对照组(P均<0.05)，表明FOCUS-PDCA管理模式下的临床护理路径干预通过不断地深化改进，有助于提升护理质量。

综上所述，FOCUS-PDCA管理模式下的临床护理路径能够延长行化疗的肿瘤患者PICC导管留置时间，降低非计划拔管率，提高护理质量及患者依从性，减少不良事件的发生，值得应用推广。