谢平 康涵威 康军阳 杨芳

1青岛大学附属威海市中心医院重症医学科，威海 264400；2山东省文登整骨医院足踝外科，威海 264400

急性腹痛在急诊十分常见，其病因多种多样，以发病急、进展快、病情重为特点，病因复杂，涉及的疾病多，是临床难点［1］。急性胰腺炎及胆囊坏疽均为临床常见病，起病多以腹痛为主诉，临床表现相似，容易误诊和漏诊，需根据病史、症状和体征、针对性的辅助检查进行鉴别。两者同时出现比较少见，临床上笔者进行了全面的分析与鉴别，积极多学科协作最终确诊，经积极治疗，预后良好。现将病例报道如下。

病例资料

患者，女，64岁，汉族，农民，既往体健康。本次因“腹痛5 h”于2020 年4 月14 日入院。患者无明显诱因出现腹痛，为上腹部持续性绞痛，右上腹明显，伴右肩放射痛，伴恶心、呕吐，伴畏寒，急来青岛大学附属威海市中心医院，完善相关检查，血常规：白细胞计数17.01×109/L，血小板计数202×109/L，中性粒细胞计数14.35×109/L，中性粒细胞数百分比84.3%。急诊淀粉酶测定：淀粉酶416 U/L。肝胆胰脾肾彩色超声：主胰管增宽，胆系扩张，双肾多发结石。心电图：窦性心律，ST段异常。胸腹部平片未见异常。急诊以“急性胰腺炎”收入消化内科。查体：神志清，精神差，巩膜无黄染，腹部略饱满，腹肌韧，全腹部压痛，反跳痛±，肝区叩痛，肠鸣音弱。

诊疗经过：入院后抑酸、抑制胰液分泌、镇痛、补液等治疗。腹痛加重，完善腹部CT：肝内外胆管略扩张，建议磁共振检查；腹水，盆腔积液；胆囊壁增厚，胆囊窝积液。请肝胆外科会诊，诊断为急性胰腺炎。建议行磁共振胰胆管成像检查协助诊断有无胆系结石。病情进展加重，患者感腹痛加重，口干明显，查体：血压86/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志清，精神欠佳，心率130～140 次/min，腹部略饱满，腹肌稍韧，全腹部压痛，中上腹部较明显，无反跳痛，肝区轻叩痛，莫菲氏征（±），无移动性浊音。给予止痛治疗，血压低，补液快速扩容，尿色深黄。经治疗病情无改善，生命体征不稳定，意识模糊，血压仍低，呼吸急促，周身湿冷，腹部皮肤可见花斑样改变。转重症医学科进一步抢救。入科后评估休克，容量复苏，应用血管活性药物维持血压，进一步完善相关检查，血气分析示严重代谢性酸中毒，进行床旁彩色超声腹腔穿刺置管引流，引流墨绿色胆汁样腹腔引流物，进行急诊腹腔穿刺液淀粉酶测定、留腹腔引流物培养、血培养、降钙素原测定，考虑腹腔感染，给予亚胺培南西司他丁钠，积极进行容量复苏，请肝胆外科会诊行剖腹探查术，术中探查：腹腔内压力略高，内有大量胆汁样液体，总量约1 000 ml。胆囊坏疽并穿孔，大网膜部分坏死，局部有斑块状皂化斑，整个胰腺水肿，行胆囊切除+胰腺被膜切开+胆总管T 管引流。术后返回重症监护室。术后仍需补液扩容，应用去甲肾上腺素+垂体后叶素维持血压，第1 天正平衡液体12 160 ml。腹腔引流液培养结果示大肠埃希菌感染，对亚胺培南敏感，腹腔感染不排除真菌感染，联合氟康唑，结合白细胞计数、降钙素原较前下降，考虑抗感染有效，其他脏器支持治疗。经以上治疗，病情逐渐好转，逐渐下调血管活性药物用量，根据病情拔管撤机，生命体征稳定，2020 年4 月20 日病情反复，体温升高，血压较前下降，腹胀明显，扩肛可见黏液便，留难辨梭菌毒素测定，考虑抗生素相关性菌群失调，抗生素降阶梯，口服万古霉素，病情稳定，2020年4月24日转肝胆外科继续治疗。患者于2020年5月12日好转出院。

讨 论

该患者腹痛起病，急性发作，进展迅速。引起腹痛的疾病多种多样，常见腹腔脏器（炎症、阻塞、扭转、破裂、穿孔）损伤、心肺疾病、血管疾病、妇科疾病以及中毒等；因此，腹痛鉴别困难，根据临床经验缩小鉴别范围，争取尽早明确诊断。该患者为老年女性，既往体健，依据腹痛临床特点及腹部查体，完善肝胆胰脾肾彩色超声、胸腹部平片、血常规、血生化、血淀粉酶、心电图检查，排除腹腔脏器损伤（结石、穿孔、破裂）、心肺疾病，反复询问饮食情况，排除急性中毒。根据急性胰腺炎诊断标准［1］，该患者持续性上腹部疼痛、血淀粉酶升高超过正常上限3倍，诊断急性胰腺炎成立［2］。但此患者病情进展迅速，腹部超声及CT 检查可辅助诊断，超声诊断其准确性为71%～97%，而腹部CT 准确性为93%～98%［3］，进一步完善腹部CT，查体示右上腹疼痛明显，均提示胆系感染可能性大，且感染指标提示严重感染，需积极寻找感染灶，剖腹探查术明确诊断为胆囊坏疽并穿孔。急性无结石性坏疽性胆囊炎表现为急性胆囊炎但无胆囊结石，多发生于抵抗力差的老年患者，病因不明，进展迅速，病死率高。白细胞计数是术前诊断此疾病的重要指标［4］。腹部CT 检查见多数胆囊壁层或腔内有气体、腔内黏膜不规则、胆囊周围可见渗出液［5］。该患者腹部CT 肝内外胆管略扩张，腹水，盆腔积液；胆囊壁增厚，胆囊窝积液，腹部CT 提示急性胆囊炎并有胆囊坏疽的可能。分析该患者早期漏诊原因：⑴腹痛需鉴别诊断多且复杂，及易误诊或漏诊；⑵急性胰腺炎、胆系感染疾病特点相近，且有时两种疾病同时存在，或胆系感染诱发急性胰腺炎；⑶此患者辅助检查支持胆系感染证据不足，诊断急性胰腺炎依据充分；⑷临床医师经验不足、思维固化，在询问既往无胆系疾病病史，超声、腹部平片均未见结石，排除胆系感染的可能，不能及时观察病情动态演变、完善进一步检查。根据此病例总结防范发生，临床医生必须进行详细的病史询问，在病史中寻找疾病线索，仔细的体格检查，有针对性的辅助检查［6］，具备丰富的专业知识，拥有清晰的思路分析病情，在治疗过程中观察分析病情，有病情变化及时处理。

针对此患者病情进展过程中，当怀疑感染但未明确诊断时应重新评估和寻找可能的替代诊断。国际脓毒症与脓毒症休克管理指南［7］：一旦明确脓毒症和脓毒性休克，需立即进行容量复苏，为保证组织灌注需制定目标血压，必要时需应用血管活性药物维持血压［8］。此患者感染控制良好的关键为感染灶的及时去除，床旁彩色超声腹腔穿刺置管引流明确为腹腔感染，急诊行剖腹探查术进行胆囊切除+胰腺被膜切开+胆总管T 管引流。胆囊穿孔可引起弥漫性腹膜炎，其病死率可达20%～30%［9］。胆囊穿孔需要紧急手术治疗，手术方式力求简单有效［10］。对于有脓毒症诊断的同时尽早应用抗生素，之前应留取病原学检查指导抗生素应用，对于抗生素选择应根据临床表现结合抗生素的生物标志物经验性应用抗生素，鉴于病原学证据获取需要时间，经验性使用抗菌药物对治疗结局影响较大［11］，当病原学结果出来后及时调整抗生素。此患者明确感染灶为胆囊坏疽并穿孔造成腹腔感染，胆道系统常见细菌为革兰氏阴性杆菌，因病情危重有危及生命的感染性休克，给予碳青霉烯类抗生素，当病原学结果示大肠埃希菌，对亚胺培南、B-内酰胺类抗生素敏感，腹腔感染为真菌感染的高危因素，经验性应用氟康唑抗真菌感染。在抗感染治疗过程中，患者感染的临床症状及感染的标志物均好转，突然表现体温升高，腹胀明显，血压较前下降，在排除原发感染部位病情加重的前提下，高度怀疑有难辨梭菌（clostridium difficile infection，CDI）感染，及时进行针对此种微生物感染的经验性治疗。CDI 诊断、治疗及预防指南［12］：治疗上停止应用任何妨碍抗菌作用的药物，轻到中度难辨梭状芽孢杆菌感染给予甲硝唑口服，严重辨梭状芽孢杆菌应给予万古霉素125 mg，4 次/d，共10 d。有腹胀表现，灌肠可见黏液稀便，留取大便进行难辨梭状芽孢杆菌毒素检查及时复查腹部CT，请外科会诊协助诊治，有低血压需应用血管活性药物升压，经治疗病情迅速好转，趋于稳定。

该患者以腹痛入院，经鉴别诊断为急性胰腺炎。其起病急，病情进展快，病情危重转入重症医学科，经多学科协作进一步评估，明确诊断，合并胆囊坏疽并穿孔，及时给予积极有效处理，最终结局良好，对临床具有指导意义。