潘震华 温理军 徐钰

老年颅脑损伤病人发病率约为8%。老年人生理机能减退，既往病史较多，部分病人口服抗凝或抗血小板的药物，预后不良率和死亡率高[1]。本文回顾性分析老年急性创伤性颅内血肿(TBI)病人的临床特征和治疗效果，分析与预后相关的影响因素。

对象和方法

一、对象

2019年1月～至2021年12月间收治我科的急性TBI病人328例，年龄≥65岁。排除标准：多发伤病人；外院已行手术治疗。常规进行头部CT扫描，如有意识或瞳孔改变则急诊行头部CT扫描，以确定是否需要急诊手术。根据Petersen’s方程式计算病人血肿体积[2]，测量中线移位程度和评估基底池的状态。根据Marshall分类系统进行CT影像分类[3]。病人入院时CT特征见表1。

表1 病人入院时CT特征

二、方法

1.治疗方法：脑疝病人直接送入手术室清除颅内血肿，其他病人入住病房进行复苏和重新评估。根据临床指南决定病人采取何种治疗方式[4-5]。手术常为开颅清除颅内血肿。去除血肿后，根据术中脑水肿情况决定是否还纳骨瓣。术后送至神经外科重症监护室监护或者普通病房。

2.随访和预后判断：6个月后，门诊访谈或与病人进行电话沟通进行预后评估。所有病人均按5分格拉斯哥结局量表(GOS)进行评估，根据评估结果，将GOS评分1～3分认为预后不良，GOS评分4分或5分认为预后良好。

三、统计学方法

结果

1.病人的特征和临床结局：328例病人中，女性123例，男性205例，平均年龄(71.4±6.1)岁；211例预后较好，117例预后不良，其中死亡75例。手术治疗110例，62例病人预后较好，48例病人预后不良。其他临床资料见表1。两组的平均年龄分别为(70.8±5.8)岁和(72.5±6.4)岁。与预后良好组比较，预后不良组病人男性、瞳孔异常、重型颅脑损伤(GCS≤8)和并发症占比较高，病人入住重症监护病房时间更长，手术率较低。病人临床特征比较，见表2。

表2 病人的临床特征

2.两组CT特征分析：预后良好组Marshall分类需手术清除病变64例，弥漫性病变147例，18例硬膜外血肿，28例硬膜下血肿，165例脑内血肿，100例病人环池清楚，111例环池受压或闭合，59例病人存在创伤性蛛网膜下腔出血，中线结构平均移位(3.2±3.6)mm，血肿体积平均(22.2±18.9)ml。预后不良组Marshall分类需手术清除病变81例，弥漫性病变36例，7例硬膜外血肿，25例硬膜下血肿，85例脑内血肿，12例病人环池清楚，105例环池受压或闭合，46例病人存在创伤性蛛网膜下腔出血，中线结构平均移位(8.0±5.3)mm，血肿体积平均(40.8±21.3)ml。预后不良的病人CT分类为需手术清除的占位病变，基底池受压或闭合，血肿较大和多发性血肿以及中线移位占比较高。见表1。

3.术后并发症及死亡原因 ：328例病人中，死亡75例，其中58例死于恶性脑水肿，6例死于术后出血，1例死于脑梗死，10例死于肺炎和其他系统性并发症。

4.不良预后的危险因素：多因素Logistic回归分析提示，男性、瞳孔异常、重型颅脑损伤、ICU住院时间≥3天、CT基底池受压或闭合是病人不良预后的影响因素,手术治疗是不良预后的负面预测因子。见表3。

表3 多因素Logistic回归分析

讨论

部分TBI往往需要手术治疗，否则不良预后率和死亡率很高[6]。老年病人因高龄、合并症多导致预后不良率和死亡率较高[1，7-9]，手术对老年颅脑损伤病人的治疗价值收到质疑[10]。有研究表明，严格筛选的病人可能会从治疗中受益[11-12]。Taussky等[11]报道了37例年龄>65岁的病人因急性硬脑膜下血肿接受开颅手术，其中一半患有瞳孔异常，超过80%患有严重合并症，超过40%使用抗凝剂或血小板凝集抑制剂，有40%的病人的预后良好。本组病例中，预后不良组的手术率高于预后利好组，这似乎表明手术治疗可能与不良预后有关。然而，进行多因素Logistic回归分析发现，手术治疗却是影响预后的重要因素，与文献报道相似[12]。手术治疗可以降低患有严重TBI的老年病人的死亡率并改善结局，这一结论与我们通常的认知相互矛盾：通常认为需要手术治疗的病人病情更重，预后更差，而我们的结论却与之相反，可能的原因在于我们研究的保守治疗的病人中81例病人需要行手术治疗，而实际上只有48例病人实施了手术，除此以外，也可能与不良结局组中重伤病人的比例较高有关。老年病人的手术治疗涉及社会、家庭等各种因素，对于老年病人需要综合考虑，制定个体化的治疗方案[13]。

GCS评分是治疗TBI病人时应考虑的另一个因素。有研究表明，较低的GCS评分预示较差的预后和较高的死亡率[1,11,14,]。本研究结果表明，老年病人入院时GCS评分为3～8分的病人与GCS评分为9～15分的病人相比，预后更差，死亡率更高。Patel等[7]研究表明，GCS为6～8分的病人可能是需要更积极治疗的人群。

术后并发症预示不良预后[15]。本研究结果表明，死亡的主要原因是肺炎和其他系统性并发症以及术后恶性脑水肿，而不是术后并发症。Logistic分析未显示并发症与预后的相关性,与文献报道一致。Huang等[14]研究表明，大多数死亡是由于术后恶性脑水肿和广泛的脑梗塞所致。因此，因术后并发症而放弃手术并不是一个明智的决定。