李锋 邸方

高血压脑出血(HICH)病人术后常出现多种并发症如继发性脑积水等[1-4]。脑室腹腔分流术是处理脑积水最常用的治疗手段，但HICH病人术后颅内感染、脑室内出血等因素会导致分流失败[5]。炎症反应是导致脑积水的重要诱因之一,HICH病人术后应激引起的神经内分泌紊乱、肠道菌群易位等常可诱发全身性炎症反应。肠内营养(EN)可在提供营养支持的同时维持胃肠道屏障稳定，甚至通过肠-脑轴抑制颅内炎症反应[6-7]。我们回顾性分析46例HICH病人的临床资料，探索早期EN对于HICH病人术后脑积水的影响并评价最佳EN支持方式。

对象与方法

一、对象

2018年1月～2020年12月我院收治的HICH病人46例。根据术后给予EN时间分为两组，早期EN组25例，术后48小时内给予肠内营养；延迟EN组21例，术后48小时后给予EN。所有病人入院治疗时间均≥14天。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)发病后24小时内CT检查确诊为脑出血；(3)有高血压病史并在入院后随机血压测量有收缩压>140 mmHg或舒张压>90 mmHg；(4)均行手术治疗，对于GCS评分≤8分深昏迷、中线移位、血肿巨大及颅内高压病人给予开颅血肿清除+去骨瓣减压治疗，而对于血肿直径≥2 cm(血肿量≥30 ml)及GCS≥5分病人则给予开颅血肿清除术+还纳骨瓣，脑室内出血导致急性脑积水及颅内高压病人给予脑室外引流术；(5)术后GCS≤12分。排除标准：脑外伤、脑肿瘤、脑血管病等疾病导致的脑出血；长期服用抗凝药物、非甾体类抗炎药物；合并有严重的其他脏器疾病；EN开始时间>术后7天；病人住院期间出现颅内感染；术后失访或死亡。

二、方法

1.治疗方法：入院后均行手术治疗。早期EN组病人在常规治疗基础上实施早期EN，EN干预时间为术后48小时内。延迟EN组病人在常规治疗基础上实施延迟EN，EN干预时间为术后48小时后，但不晚于术后7天。EN首日以20～30 ml/h的速度经鼻肠管为病人输注EN液，观察病人有无胃肠道不适等不良反应，根据病人具体情况及营养代谢状况合理调整输注速度及总量，在2～3天内达到每天1.5～2.5 g/kg的蛋白质目标及每天20～25 kcal/kg的总能量目标，并至少维持2周。

2.观察指标：收集病人的临床资料，包括年龄、性别、GCS评分、GOS评分、影像学、实验室检查、手术策略、脑积水、BMI和上臂肌围等。均行头颅计算机断层扫描(CT)。由经验丰富的神经外科医生通过CT图像确定血肿位置、蛛网膜下腔出血及脑室内出血。收集病人皮褶厚度，评估病人营养状况。脑积水诊断依据：Evans指数>0.3(两侧侧脑室前角最大距离与颅骨最大内部距离之比);侧脑室前角、颞角及第三脑室增大，伴脑室周脑水肿。术后2周内和2周后发现脑积水分别为急性和慢性脑积水。术后2周时进行术后GCS评分，术后3个月随访进行GOS评分，从出院到术后3个月采用门诊或电话进行随访。

三、统计学发现

结果

1.两组病人治疗后脑积水发生率、GCS和GOS评分比较见表1和表2。46例病人中共发生脑积水14例，其中急性脑积水8例，慢性脑积水6例。与延迟EN组比较，早期EN组病人具有较低的术后慢性脑积水发生率，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后急性脑积水发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。早期EN组病人术后GCS评分和GOS评分与延迟EN组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组急慢性脑积水发生情况比较(例，%)

表2 两组病人治疗后GCS、GOS评分比较

2.两组病人治疗后营养状况比较见表3。结果表明，治疗后两组BMI、上臂肌围和白蛋白水平等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 治疗后两组病人营养状况对比

3.急、慢性脑积水的其他相关危险因素分析见表4。结果表明，脑室内出血和较低的术前GCS评分与慢性脑积水的发生密切相关(P<0.05)，脑室内出血与急性脑积水的发生有关(P<0.05)。

表4 急、慢性脑积水危险因素分析

讨论

手术清除颅内血肿是目前治疗HICH的主要方式[8]。HICH病人术后常出现继发性脑积水，发生率为10%～20%[9-10]。本研究中术后急性脑积水的发病率为17.4%，慢性脑积水的发病率为13.0%，与既往文献相符。我们发现术前GCS评分可用于预测脑出血后慢性脑积水的发病率。有研究报道脑室内出血是预后不良的独立因素[11]，本研究中高血压合并脑室内出血病人的急、慢性脑积水发生率均较高。对HICH病人给予早期EN有助于减少慢性脑积水的发生，改善术后GCS和GOS评分。

脑积水发生的原因主要是脑脊液的分泌增多、循环受阻以及吸收障碍，而炎症一方面可促进脑脊液的分泌增加，另一方面也可引起纤维化进而导致脑脊液循环受阻和吸收障碍[12]。颅内炎症反应可引起脑脊液渗透压增高，并通过上调水通道蛋白表达、增加NKCC1活性等途径促进脑脊液分泌[13-14]。同时，炎性细胞聚集浸润引起脑脊液TGF-β等炎症因子浓度升高，刺激细胞外基质沉积及成纤维细胞增生，引起脑脊液循环和吸收障碍，从而促进脑积水的形成[15]。HICH后出现的颅内炎症反应，一方面是因为脑内尤其是脑室内血凝块分解产物如高铁血红蛋白等直接刺激并损伤脉络丛和室管膜层等，引起血脑屏障破坏及炎性细胞浸润，导致颅内发生炎症反应[16]。这也解释了为何脑室内出血病人具有更高的继发性脑积水发生率。另一方面，HICH病人围手术期常发生胃肠道紊乱和肠道屏障功能障碍，导致肠道菌群失调及易位，进而引起免疫系统功能紊乱，诱发全身系统性炎症。大量研究已经揭示了肠-脑轴的重要作用[17-18]。有研究报道，肠道菌群紊乱可导致短链脂肪酸生成异常，通过活化小胶质细胞促进多种炎症因子释放，引起颅内炎症反应[19]。肠道菌群易位及血脑屏障通透性的改变也可能引起隐匿性颅内感染，刺激室管膜细胞和脉络丛上皮细胞增加脑脊液分泌，导致脑积水的发生。

有研究发现，蛛网膜下腔出血病人应用地塞米松可减少继发性脑积水的发生[20]。因此，减轻颅内炎症反应有望成为降低HICH病人术后脑积水发生率的有效途径。有研究表明，早期EN可保护胃肠道免受应激和损伤，减少危重病人的炎症反应。其可能的机制包括：食物刺激可通过神经-体液调节增加肠道血流量，促进胃肠激素分泌，刺激黏膜细胞的生长和更新，进而增强黏膜防御功能；肠内营养也可通过释放肠道相关淋巴组织刺激免疫球蛋白A，减少细菌对上皮细胞的黏附，从而阻止肠道通透性的增加[21]；早期EN还能增加肠道内双歧杆菌数量，减少大肠杆菌和肠球菌[22]。因此，早期EN可能增加肠道屏障功能、调节肠道菌群并减少菌群易位，通过抑制小胶质细胞活化等途径减轻颅内炎症反应，进而降低慢性脑积水的发生率。