吴波 李玉前 王震

传统手术治疗游离型腰椎间盘突出症需要实施内固定融合与开放减压，术后并发症较多，手术创伤大，对腰椎结构的损伤较大[1]。单侧双通道内镜技术采用工作与观察两个通道，工作通道采用脊柱外科常用的减压工具，观察通道用于灌洗液的持续冲洗与内镜手术视野的暴露，其2个通道不受工作套管限制，且2个通道互不干扰，相互分离，操作简单[2]。有研究表明，单侧双通道内镜技术治疗腰椎管狭窄症等腰椎疾病有良好疗效[3]。我们对93例游离型腰间盘突出症病人采用单侧双通道内镜技术治疗。现报道如下。

对象与方法

一、对象

前瞻性选择2020年10月～2021年9月医院收治的游离型腰间盘突出症病人93例，男52例，女41例；年龄24～79岁，平均年龄(51.57±9.32)岁；发病至手术时间(住院至手术时间)4～15天，平均(9.37±1.65)天；有腰部扭伤史或轻微外伤史26例，伴间歇性跛行9例，剧烈腰痛15例，大腿前内侧痛5例，伴坐骨神经痛35例，且均伴有腰痛。纳入标准：(1)经磁共振成像、计算机断层扫描证实为游离型腰椎间盘突出症；(2)年龄>18岁；(3)腰痛不伴或伴有间歇性跛行或下肢麻木疼痛；(4)体征、临床症状与影像学相符；(5)Oswestry 功能障碍指数 (Oswestry Disability Index，ODI)>30%[4]；(6)均签署知情同意书。排除标准：结构性矢状面失衡；伴有脊柱不稳、腰椎管狭窄；责任节段突出物严重钙化；病变节段有脊柱感染史、后入路减压史；既往有腰椎相关手术史；脊柱明显后凸、侧凸畸形；合并布氏杆菌病、脊柱结核等感染性疾病；合并恶性肿瘤；哺乳或妊娠。该研究已通过医院医学伦理委员会审批(批准号：EL202200X)

二、方法

1.手术方法：所有病人均接受单侧双通道内镜技术治疗。全身麻醉，俯卧位。PLX7100A数字移动式C臂机透视下明确责任间隙，并将其作为中心，分别于距离上下责任间隙中线1.5 cm左右处、旁开中线1 cm处做一横切口，左侧入路，头端切口6 cm左右，以此切口作为观察通道，将关节镜置入，尾侧切口10 cm左右，以此切口作为工作通道，将减压手术器械置入，随后将筋膜、皮肤以及皮下组织切开，扩展器经椎旁肌穿至椎板，随后将覆盖椎板的软组织实施钝性分离。经观察通道置入镜鞘及其内芯，随后将内芯拔出，将关节镜置入，随后将灌注系统打开。通过调节关节镜方向使得手术视野充分暴露，经工作通道，通过等离子射频电刀将黄韧带与椎板上的软组织分离。针对游离型腰间盘突出症病人，通过动力磨钻或枪钳咬除部分下椎板上缘与上椎板下缘，直到黄韧带下缘与上缘漂浮。通过神经剥离子将黄韧带与硬膜囊粘连分离，向头尾侧剥离黄韧带，随后咬除韧带，使得硬膜囊充分暴露，沿着硬膜囊及其神经根外侧进行减压，使得神经根逐渐显露。根据术前影像学检查探查椎管，根据病人个人情况通过磨钻或枪钳扩大开窗，在此过程中应保护关节突关节的结构。待探查到脱出游离的髓核后，通过分离器将髓核及其周围软组织的粘连分离，经操作通道，由助手通过L形神经沟将神经根或硬膜囊牵开，术者通过髓核钳将游离的髓核组织摘除。

2.观察指标：(1)手术相关指标包括术中出血量、手术时间以及术后卧床时间。(2)评估病人的临床疗效：术后1年，采用改良MacNab疗效评定标准评估疗效[5]，优：恢复以往的生活与工作，临床症状全部消除；良：活动轻微受限，伴有轻微的临床症状，但对生活与工作没有影响；可：活动受限，症状有所缓解，对生活与工作有影响；差：与治疗前相比症状基本上无变化甚至加重。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。(3)比较不同时刻病人的腰腿痛情况：术前、术后1个月、术后12个月分别采用视觉模拟评分(Visual Analogue Score，VAS)进行评估，分值0～10分；(4)比较不同时刻病人的腰椎功能：分别于术前、术后1个月、术后12个月采用ODI进行评估，ODI范围0～100.00%，ODI值越低代表病人的腰椎功能恢复越好。(5)记录术后3个月内病人并发症发生情况及术后12个月内复发率。随访1年，中位随访时间为6个月，每月随访1次，以门诊复查的方式进行随访，以磁共振成像、计算机断层扫描证实为游离型腰椎间盘突出症记为复发。

三、统计学方法

结果

1.手术相关指标 ：手术时间、术中出血量、术后卧床时间分别为(82.35±10.61)分钟、(48.47±6.59)ml和(8.65±1.72)天。

2.临床疗效：术后12个月，93例病人中优74例、良12例、可5例、差2例，优良率为92.47%。

3.腰腿痛VAS评分比较：术后12个月病人的VAS评分为(0.52±0.11)分，术后1个月为(2.43±0.39)分，术前为(5.94±0.85)分，术后1个月、术后12个月病人VAS评分与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)。术后1个月，病人的VAS评分低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。

4.腰椎功能比较 ：术后12个月病人的ODI为(11.23±2.35)%，术后1个月为(28.62±4.79)%，术前为(52.75±6.38)%，术后12个月低于术后1个月和术前，差异有统计学意义(P<0.05)。术后1个月ODI低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。

5.并发症：术后3个月，93例病人中硬膜漏2例、血管损伤1例、神经损伤1例、脊柱失稳1例，减压不完全1例，并发症总发生率为6.45%(6/93)。术后12个月，93例病人中复发3例，复发率为3.23%。

讨论

游离型腰椎间盘突出症临床症状主要表现为腰腿痛，临床症状较为严重，手术治疗仍然为其首选方案。经皮椎间孔镜技术具有术后恢复快、创伤小，可用于腰椎高度移位型，但需要专门的内镜系统与手术器械，此外该术式器械操作方向与手术视野受通道限制，可移动范围小、视野较为固定，不利于探查椎管与游离髓核摘除，而游离型腰椎间盘突出症需要彻底将游离髓核摘除并需要较大范围探查，方可缓解症状[6]。

本研究结果显示，病人的优良率为92.47%，且随着随访时间的延长，病人的腰腿痛VSA评分与ODI逐渐降低，提示单侧双通道内镜技术治疗游离型腰椎间盘突出症可减轻病人腰腿痛，促进腰椎功能的恢复。单侧双通道内镜技术手术创伤小，对周围肌肉与组织损伤较小，有利于腰椎功能的恢复。单侧双通道内镜技术于病人脊柱后方建立2个经皮通道，随后实施椎管内手术[6]。Soliman[7]首次采用单侧双通道内镜技术治疗腰椎间盘突出症，取得了良好的疗效。有研究表明，单侧双通道内镜下实施腰椎减压术一般采用后路椎板间入路，减压与内镜工具分别经2个经皮切口，穿过椎旁肌至椎板，随后通过磨钻磨除或枪钳咬除椎板上下缘骨质，从而扩大椎板间隙，黄韧带游离后，将其摘除，并将致压物去除，此外单侧双通道内镜技术采用的2个通道互不打扰，相互独立，能够明显提高工作效率与灵活性[8]。有研究指出，单侧双通道内镜技术治疗腰椎退变性疾病具有良好的临床疗效，且术后2个月病人的优良率为100%[9]。有研究表明，单侧双通道内镜技术后不良结果的发生率为10.29%，其比单孔内镜技术与显微镜手术低[10-12]。本研究术后3个月内并发症发生率为6.45%，术后 12个月，病人的复发率为3.23%，提示单侧双通道内镜技术治疗游离型腰椎间盘突出症效果良好。

综上所述，单侧双通道内镜技术治疗游离型腰椎间盘突出症疗效显著，可减轻病人腰腿痛，恢复腰椎功能，安全可靠，且预后良好。本研究随访时间有限，后续仍需延长随访时间，观察预后。