朱悦，费爱华，胡开理，赵闫，王翔

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230038 2 安徽中医药大学第二附属医院 安徽合肥 230061

费爱华主任为医学博士，硕士研究生导师，安徽中医药大学第二附属医院内分泌科主任，周氏梅花针灸学派第八代传承人，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作继承人，擅长运用针灸、中西药治疗各种内分泌疾病。痛风，是由于血尿酸超过其在血液或组织液中的饱和度，在关节局部形成单钠尿酸盐结晶并沉积，诱发局部炎性反应和组织破坏的一种疾病[1-2]。近几年，随着人们物质生活水平的提高，痛风的发病率有所增加，发病年龄趋于年轻化，发作时不仅引起关节的肿痛和功能障碍，而且伴有高血压、动脉硬化和糖脂代谢紊乱等疾病，严重影响患者的生命健康和生存质量[3]。

按照《中医病证诊断疗效标准》中痛风证型分类标准，其证型分为:湿热蕴结型，瘀热阻滞型，痰浊阻滞型和肝肾阴虚型，其中最为常见的为湿热蕴结 型[4-5]，因为痛风发病，外感湿热邪毒对其影响最大[6]，此外，饮食上不注意，偏食肥甘厚味，作息不规律，缺乏运动，使得湿热之邪蕴结体内，久而成疾。费主任在前人基础之上，结合自身临床经验，采用清热利湿，排浊通络的针药结合治疗方法，取得显著的临床疗效，有一定的参考价值。

病因病机

痛风，中医称其为“痹证”，又名“白虎历节”“历节病”“脚气病”“浊瘀痹”[7]等。历代医家将其病因分为外感和内伤两种，其中风寒湿三邪的侵袭、季节气候的异常和居住环境的特点是此病的外感因素，而饮食不节、情志失调、肺脾肾虚则为其内伤因素[8]。费主任同样将湿热蕴结型痛风的病因分为内外两种，一为外邪侵袭，二为正气亏虚，内伤饮食。

1 外因-外邪侵袭

费主任认为，痛风属于“痹证”范畴，多与经络不通、经脉痹阻相关，而外界湿热浊邪正是致病的关键所在。《诸病源候论·风痹候》曰：“痹者，风寒湿三气杂至，合而成痹。”表明了痹证的产生与风寒湿三邪密切相关。然费主任强调，湿热之邪致痹同样常见，尤其在痛风一病中。此点可在清代医家吴鞠通处得到印证，他认为痹证之中“寒湿固有，热湿尤多”，并言热痹的病机为“湿聚热蒸，聚于经络”[9]。费主任指出，正气亏虚，脾肾不足者，其卫气较弱，易受外邪侵袭。然湿热之邪其性重着，易于夹痰，阻碍经络，使得原本缺乏津血濡润之筋脉骨节痹阻，故活动不利，疼痛 灼热。

2 内因-正气亏虚，内伤饮食

费主任指出，中医所言“正气”是机体抗病、防御、调节、恢复的能力，这些是由气血、经津、脏腑以及经络决定的[10]。正气亏虚者多表现为气血不足，脾虚肾亏。其中气血能够濡养筋脉，脾能够运化水湿，肾可以益精充髓，与此同时，它们又可相互影响。正气亏虚使得脾失健运，痰湿不得运化；肾精不足，骨髓失养[11]；气血生化不足，筋脉失濡。最终导致痰瘀阻滞经络，湿邪郁久化热，形成局部关节红肿疼痛，屈伸不利。今人生活条件较好，饮食嗜好肥甘厚味，人群中阳热体质偏多，外感寒湿之邪易从阳化热发为湿热 痹证[12]。

治疗特色

1 针灸外治

1.1 针灸治疗方法 针灸治疗选取针刺与温针灸相结合的方法，对于痛风湿热蕴结型，费爱华主任以清热止痛，除湿通络为治疗原则，补泻兼施。费主任认为，湿热蕴结型痛风，病变主要涉及脏腑为脾胃，久则及肾，取穴以脾胃两经穴为主，以局部选穴为辅。针灸主穴选取阿是穴、足三里和阴陵泉，配穴取丘墟、太白 、大都、内庭。操作：嘱患者取仰卧位，腧穴局部常规消毒，选取规格为0.25*25mm（1寸）和0.25*40mm（1.5寸）的毫针，直刺入穴，得气后对足三里和阴陵泉施以温针灸，先在温针灸穴位处垫上纸板保护局部皮肤，后选取1.5cm医用乙醇艾条段固定于针尾点燃，每针每次灸2壮，以局部皮肤红热为度，艾条段燃尽后取针。其余腧穴常规针刺，行针得气后采取捻转泻法，留针30min，每10min行针一次，1次/d，5次/周。

1.2 治法分析 针刺主穴选取阿是穴，此穴以痛为腧，针刺时应取肿痛最明显的部位，该部位往往是气血阻滞的关键之处，该穴的发现是对经络系统的完善，针刺此穴能疏散瘀结，消肿止痛[13]。足三里为胃经合穴和胃之下合穴，是足阳明经气血深聚的部位，可燥化脾湿，生发胃气。阴陵泉为脾经合穴，《针灸大成》记载，此穴既可运化水湿，又能治疗肢体病证[14]。本病的好发部位为足第一跖趾关节，是脾经循经之处，故以胃、脾两经穴为主[15]。对此二穴进行温针灸在治疗湿热蕴结型痛风中发挥了重要的作用，也是治疗的特色所在。费主任指出，周楣声先生有“热症贵灸”之论，打破了我们传统的“热病禁灸”的观念。实际上，热病用灸是有理可循的，艾灸所选之材为“艾叶”，其性辛微苦，气味芳香，有温通经络、调和营卫、扶正祛邪之效[16]。《灸绳》一书言，灸法包罗虚实寒热，同针刺一样，具有双向调节，平衡阴阳的作用。基于此理论，于主要穴位施以适当灸法，可以达到鼓动正气，加速祛除湿热的作用。配穴丘墟、太白 、大都与内庭均为局部取穴，体现了针灸的近治作用。其中内庭与大都均为荥穴，可治疗热证；丘墟穴为胆经原穴，功能舒筋活络，消肿止痛。痛风首发部位一般为足第一跖趾关节，正是脾经循行之处，根据“经脉所过，主治所及”选穴理论，选取太白穴，可配合大都穴，起到缓急止痛的作用[17]。该针刺处方主穴与配穴相伍，局部与整体同调，从而达到清热利湿，通络止痛的效果。

2 方药内服

2.1 方药组成及方义 在中药方剂的选择上，费主任以清热利湿，化瘀排浊为治则，基于《成方便读》[18]中四妙散一方，自拟“清热排浊汤”，组方药物为土茯苓15g，山慈菇12g，苍术8g，川牛膝12g，黄柏10g，车前子10g，薏苡仁10g，泽泻10g，丹皮10g，白芍10g，当归10g，桂枝10g，炙甘草6g。以上药物水煎煮，取300ml药汁，早晚分服。方中以土茯苓和山慈菇为君药，二者相须为用，其中土茯苓甘淡而平，可除湿通利关节[19]，主以清热利湿，化痰通络之效。苍术、车前子、黄柏、川牛膝共为臣药，佐药为薏苡仁、泽泻、白芍、丹皮、桂枝与当归，炙甘草为使药。其中，苍术性温，可燥湿健脾，祛风除湿，主归脾、胃经，既能内杜生痰之源，又能外散痰湿之邪[20]；黄柏性寒，能清热燥湿，主入下焦，善祛下焦之湿热。二药相合，寒温同调，标本并治。车前子利水渗湿，清热利尿；川牛膝清湿热，止痹痛，善引药下行[21]。二药相配，泻中寓补，扶正祛邪兼顾。薏苡仁和泽泻均有祛湿的作用，前者利水不伤正，后者祛湿又可清热；丹皮有凉血活血，清热祛瘀之效。三者与君药相合，增强祛湿之效。当归、桂枝偏于温阳，白芍偏于养阴，此外，桂枝也有利水消肿，温经通络的作用，三药合用，使得气血调，营卫和。使药炙甘草，调和诸药。另外，方中泽泻、黄柏、丹皮、白芍均选炒制，该炮制方法缓和了药物的剽悍之性，增强燥湿之效。全方君臣佐使，相得益彰，稳固正气，引邪外泄，可使肿胀消退，疼痛缓解，关节活动增强。

2.2 方中药物现代医学研究 上述“清热排浊汤”一方中，由13味中药组成。从相关文献中发现，方中部分药物在现代医学研究中有所涉及。何巧玉、刘静[22]等学者结合网络药理学和指纹图谱方法对黄柏的现代医学疗效进行研究，结果表明，该药可以降低体内的炎症因子水平，改善肾损伤并调节免疫。王昱对30只雄性SD大鼠进行造模研究，结果显示黄柏有一定降低血尿酸水平和改善微炎症的效果[23]。张思旋[24]等学者，基于网络药理学，对苍术和黄柏治疗痛风的作用机制进行研究，结果表明，这两者含有的半萜类、甾体类等化学成分有抗菌、抗肿瘤及调节免疫等效果，对痛风有很大程度上的疗效。林彤、李丽[25]等人使用系统生物学方法对四妙散中药物的治疗机制进行探究，最终发现苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁四药中含有槲皮素、汉黄芩素、β-谷甾醇及豆甾醇四种核心活性成分，有抗菌抗炎、调节免疫的效果，可缓解痛风症状。

病案举隅

患者，男，22岁，2021年1月7日就诊，主诉“右足红肿热痛1周”。患者1周前因工作压力大，熬夜加饮食不节，于夜间感到右足第一跖趾关节疼痛，次日足趾关节红肿，疼痛难忍，查血尿酸值为604μmol/L，西医诊断为“痛风”。症见：右足大趾红肿热痛，局部压痛明显，关节无变形，有明显活动受限。患者诉睡眠较差，饮食一般，小便偏黄，大便秘结。面色萎黄，舌质红，边有齿痕，苔黄腻，脉滑数。中医诊断为痹证，湿热蕴结证，治以清热利湿，通络止痛。针灸处方：取双侧足三里、阴陵泉和丰隆，取患侧阿是穴、丘墟、太白 、大都、内庭。针灸治疗两个疗程。中药处方：土茯苓15g，山慈菇12g，焦苍术8g，川牛膝12g，炒黄柏10g，车前子10g，薏苡仁10g，炒泽泻10g，炒丹皮10g，炒白芍10g，当归10g，桂枝10g，炙甘草6g。以上方药14剂，1剂/d，早晚分服。嘱患者低嘌呤饮食，多饮水，注意休息，适当锻炼，定期复诊。

2021年1月21日二诊，患者右足第一跖趾关节疼痛缓解，足部红肿减轻，局部皮温正常，无头晕头痛，纳食可，二便调，舌红，苔白腻，脉滑数。针灸治疗继如前法一个疗程，方药在原方基础上加瞿麦10g，生地10g，以清热利湿，养阴生津。此方7剂，服用方法同前。

2021年1月29日三诊，患者关节疼痛明显缓解，足部皮肤稍有红肿，按压疼痛不明显，偶有胃部胀满不适，饮食一般，纳眠可，二便调，舌红，苔薄白，脉弦细。治疗上暂停针灸，方药在原方基础上加厚朴10g，枳壳10g，7剂，服药方法不变。嘱患者服药结束后，如无其它不适，可自行在家调养。2月后电话回访，患者病情稳定，无复发情况。

按：本例患者为青年人，体型较胖，海产品食入较多，发病较急。初诊时患者右足第一跖趾关节疼痛明显，右足严重红肿，局部皮温升高，是为热邪较盛之象。视其舌苔黄腻，边有齿痕，切其脉搏动有力，应指圆滑，属湿热之征。患者行走不变，关节活动受限，且局部压痛明显，是湿热蕴结，痰湿不化，瘀阻经络的表现。因此，针刺治疗以治其标，迅速缓解其疼痛肿胀的不适感，中药内服以治其本，内调气血，引邪外泄，稳定病情，从根本上解除病因。

结 语

在人们物质生活水平不断提高的当下，痛风的发病率也随之增加，西医治疗虽可迅速缓解症状，但有不同程度的副作用，部分患者难以接受或无法使用，故中医治疗逐渐受到关注。费爱华主任认为，湿热蕴结型痛风病因分内外，湿热邪毒对其影响最大。病机为脾肾亏虚，经脉痹阻，病变涉及胃、脾、肾三脏，以脾肾为主，治疗上选取针、灸药三者相结合的方法，主以清热止痛，除湿通络，化瘀排浊为原则。其中温针灸之法为其治疗特色，可增强扶正祛邪之效，是对周老“热病贵灸”理论的继承与发展，可供临床参考。