牛琳琳，温鑫，杜廷海

河南中医药大学第一附属医院 河南郑州 450000

“整体恒动”观是中医学在古代朴素哲学思想的基础上，以临床实践活动为指导，基于自然、立体、系统、平衡、统一、整体和动态等思维模式构建的中医学思维核心。“整体恒动”观不仅可以指导临床疾病的诊疗过程，对康复也有指导性的价值。康复医学基于“生物-心理-社会-自然”的现代医学模式，探讨人与自然、社会的和谐统一，体现正是“整体恒动”观的理念。而中医康复医学更是以“整体恒动”观为指导，通过精神、饮食、形体、作息等调养方式，结合时间、空间、自然、社会与人体的关系，以达到“天人合一”的境界。

目前我国心血管疾病发病率高，年轻化趋势明显。心脏康复是通过医学评价、构建处方、危险因素干预及健康教育等，减轻心血管疾病对患者心理和生理上的影响，降低患者疾病再发生和猝死的风险，改善患者生活质量，提高其社会价值。心脏康复充分考虑患者与自然、社会的和谐统一性，强调动态化全过程管理，暗合 “整体恒动”观的理念。由于中医心脏康复目前发展体系并不完善，将“整体恒动”观作为中医心脏康复的基础，梳理中医康复相关干预手段和条件，可以更好的形成具有我国特色的中医心脏康复干预方案。

“整体恒动”观的理论源流与发展

1 “整体恒动”观的理论源流

“整体恒动”观是中国传统医学的基本特点之一，其具有统一性与完整性的特点，其指导着中医人的思维与观念，进行中医学的理论与实践的探讨，认识人体与外界环境的关系及人体自身的生理机能。

中国传统道家思想中修道养生理论与实践是中医“整体恒动”观构建的最初源泉。中国传统道家思想中天地人三才、气一元论和阴阳五行等学说最早的记载见于《周易》，如“有天道焉，有人道焉，有地道焉，兼三才而两之[1]”。中医将传统道家的理论与认知基础融入医学，构建出“整体恒动”观，用以分析人体的健康状况与探索康复养生。《素问·生气通天论篇》提出：“夫自古通天者，生之本，本于阴阳。天地之间，六合之内，其气九州，九窍，五脏十二节，皆通乎天气。其生五，其气三……[2]”天地与人之间阴阳之气交通而致生杀变化，任何疾病的发展与发生，都必须时刻体现两者阴阳之气相互交通，遵循着“整体恒动”观的原则。《素问·天元纪大论》有云“在天为气，在地成形，形气相感而化生万物[2]。”天地是一个整体，自然界中所有现象都不是孤立存在的，都是相互影响、依存、关联、制约的。《素问·四气调神大论》曰：“春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣……夏三月，此谓蕃秀，天地气交，万物华实……秋三月，此谓容平，天气以急，地气以明……冬三月，此谓闭藏，水冰地坼，无扰乎阳……[2]”春、夏、秋、冬是连续的、无法分割的整体，其间变化是连续的，渐进的，其消长进退变化为生命的正常发育和成长提供必要的条件。《素问·五常政大论》曰：“东南方，阳也，阳者其精降于下，故右热而左温。西北方，阴也，阴者其精奉于上，故左寒而右凉，是以地有高下，气有温凉，高者气寒，下者气热，故适寒凉者胀，之温热者疮，下之则胀已，汗之则疮已。”对人体健康和疾病的认识，必须建立在整体恒动的思维基础之上，“因时制宜”，“因地制宜”，才能真正将人与自然和谐统一成为一个整体。《素问·玉机真脏论》云：“五藏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜[2]。”中医学基于五脏的自身作用和相互关系，将人体的所有器官作为有机的整体，分析人体的正常生理活动和疾病的病理生理变化。《素问·五运行大论》曰“燥以干之，暑以蒸之，风以动之，湿以润之，寒以坚之，火以温之[2]。”六气是自然气候变化之本源，相互促进，相互制约，共同构成季节变化的基础，天地之中万物因此获得正常生育成长的基础。

因此，中医学将整个天地与人均视为完整的有机整体，人体与自然是相互协调统一的，借助整体恒动来看待天地万物，包括人的健康与疾病，使其根本的整体性与变化规律互为根用，才能生生不息。这样才能真正形成和利用“整体恒动”观，让“整体恒动”观成为祖国传统医学的思想之基，影响祖国传统医学理论的所有层面。

2 中医学“整体恒动”观的创新与发展

2.1 平衡医学观 中医学认为气是人正常生理机能活动得以维持的物质基础，人体气的平衡和运动变化受到外界的制约，只有人与自然和人与社会保持平衡，人体的平衡状态才能得以维持。“五脏一体观”认为人体之中，正常生理活动需要依赖五脏的相生相克；“形神一体观”更是认为形、神不可分离、相依相存。外界条件的改变，人体的平衡状态都会被打破，从而导致疾病的发生与发展，人要学会去适应外界环境，达到和维持机体的平衡状态。基于现代医学来看，平衡医学观是应用现代综合性方法，基于“生物-心理-社会-自然”医学平衡新模式，通过对人体免疫、内分泌及神经三大系统的调理，保障人体正常的生理机能，构建和促进机体自身康复功能，达到平衡健康的目的，与中医学“天人合一”的观点相吻合[3]。

2.2 动态医学观 时空的变换与发展是动态医学观的基础，动态医学观认为人与时空相互和谐统一，人类必须依存于相应的时空之中，才能不断孕育、形成和发展。时间与空间的变化涵盖了人类种族的繁衍和家族群体的活动，祖辈的禀赋、家族的生活环境与生活习惯可以影响至人体的组织、器官、脏腑等物质基础，从而决定人的生长发育特点[4]。临床实践中，要基于整体观念，以动态的眼光观察和理解时间与空间的变化，进行辨证论治，才能达到根本的治疗效果，这也正是体现了中医学整体恒动的思维特点。

2.3 立体系统观 立体系统观有宏观与微观两种层面的认识，在宏观层面上，人体自身、人与自然、人与社会更是立体交错的整体，彼此之间相互联系，不可分割。在微观层面，人体各系统之间立体交错各有特点，又相互依存、相互制约，具体表现为“脏-腑-体-窍-华”，形成人体整体平衡调控网络，彼此之间形成和谐的统一整体。在临床实践中，应当结合病因病机、四诊合参、辨证论治、现代相关检查手段和体质辨识等，实现涵盖健康、亚健康和疾病等在内的生命周期不同阶段的无间断健康管控，达到整体呈现和紧密 衔接[5]。

2.4 对立统一观 中医学以阴阳作为世界的本源，两者对立统一的以形成万物的根本。人体自身、人与自然、人与社会也都存在着整体与部分的关系，人体自身是整体，各脏腑、经络是整体的组成部分。整体与部分对立统一，基于此分析人体的整体与部分，才能有效的进行准确的诊疗。、中医学还认为功能是物质化生的基础，物质又是功能活动的本源，两者也是对立统一的，共同构成人体正常生理机能的基本规律，这种物质与功能的对立统一也是中医“整体恒动”观的重要内涵[6]。

“整体恒动”观在心脏康复中的应用

1 “整体恒动”观在心脏康复药物中的应用

心血管疾病患者必须长期、规范的进行循证药物治疗，控制心血管危险因素，在此期间必须遵循医嘱，发生异常状况要及时和医生进行沟通。心脏康复方案中心血管保护药物包括阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛、β受体阻滞剂、他汀类药物、血管紧张素系统抑制剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂等[7]。

心系疾病病位在心，故而在心脏康复过程中中药的应用当以扶助心阳之虚为主，应用扶阳类药物。病理状态下，其他脏腑的疾病亦会影响到心。脾胃与心经络相通，脾胃运化失常，则湿浊内阻，胸中之宗气夹杂痰浊之邪，会导致心脉痹阻，引发心悸、气短、泻痢，舌体淡胖，苔白滑，脉沉迟无力等症，可用瓜蒌薤白剂兼顾脾胃失常所致痰浊之邪；肝心为母子，肝气郁结，也可导致心脉不通，出现心慌、胸闷、胸痛、情志抑郁，舌质黯，苔薄白，脉弦滑等症之时，可用血府逐瘀汤疏理肝气之郁结；心肾水火相济，肾阳不化，肾水上泛，则成心水，出现心悸、头晕、面色白或黧黑、畏寒肢冷，舌质淡，苔白，脉沉细无力等症之时，可用真武汤、防己黄芪汤、越婢加术汤、麻黄附子汤等恢复水火交融之态；肺心宗气为系，肺气实则心气实，肺气郁则心脉郁，肺气郁闭而致心脉瘀阻者，或痰浊郁闭而致心脉不和，见因风寒感冒而致胸痹、心衰病等病情加重者，可用葶苈大枣泻肺汤或十味温胆汤开闭涤痰。从而，以五脏六腑助心阳，整体辨证调控，共同达到促进患者康复的目的。心系疾病多为本虚标实之证，拟定中医康复药物之时，当以扶正祛邪为主[8]。但是，要区分正邪、虚实的矛盾主次关系，依照心血管疾病患者所处不同康复阶段，辨析患者所处病机矛盾主次关系，动态拟定中医药物处方。且在康复过程中，还要依据患者所处季节及居住地理环境情况，动态的分析各种条件对患者机体的影响，适时依据机体情况调整方案。

2 “整体恒动”观在心脏康复运动中的应用

康复运动是心脏康复重要组成部分，目标是提高患者心肺运动耐量、延缓动脉粥样硬化的进展。基于患者病情，在科学评估基础上，进行适量运动，适量的耐力、阻抗及柔韧训练，能有效提高心血管病患者整体机能。现代医学心脏康复方案提出了渐进性运动方案，针对运动中时间、频率、强度等内容每周进行1次调整，有氧运动的持续时间每次增加1～5min，以达到目标值，强度和持续时间每次增加5%～10%，以耐受性良好为度[9]。

心血管疾病多会引发其他组织、器官及系统的功能异常，故在心血管疾病患者康复阶段，还应当基于整体调整观念，兼顾其他组织、器官及系统的功能恢复。以太极拳、八段锦、六字诀等为代表中国传统运动在“整体恒动”观的基础上，灵活运用中医经络、阴阳及五行等学说，调整机体内在平衡，兼可修身养性，以达“阴平阳秘，精神乃治”的状态。中国传统运动还兼可调和气血、疏通经络，恢复患者整体内在平衡状态。现代医学临床研究表明，八段锦可降压、降脂、降血糖，改善睡眠、缓解焦虑及抑郁状态，有效提高患者生活质量[10]；太极拳可有效降低患者心血管疾病危险因素的危害，身心兼顾，降低患者在发病率和死亡率[11]；六字诀可通过调节迷走神经，控制心率和心肌收缩强度，降低血脂成分，改善心功能，并可兼顾患者心情舒缓及压力缓解[12]。故而，基于“整体恒动”观的思维模式，在心脏康复过程中合理应用中国传统运动，能够调节患者全身各脏器的生理功能，舒缓心情，提高患者生活质量，使患者尽快融入社会及生活中。但是，在心脏康复过程中运用中国传统运动项目也要依照心血管疾病患者所处不同康复阶段，结合患者具体状态、运动能力、所处季节及居住地理环境的情况，动态的分析各种条件对患者机体的影响，适时依据机体情况调整方案。

3 “整体恒动”观在心脏康复营养中的应用

心血管疾病患者多数患病原因与饮食相关，无法控制饮食并改善超重和肥胖的问题，从而引发疾病的加重与再发。现代心脏康复要求依据营养素与心血管疾病的关系，并结合患者的文化、爱好和心血管保护性饮食的原则，对患者进行营养评估，并制定营养处方。

中医药膳基于“整体恒动”观，将药物疗法与食物疗法有机结合起来，调整人体阴阳平衡，充分发挥气血津液和脏腑功能，提高患者生活质量[13]。中医药膳基于药食同源理论，当以“整体恒动”观为原则，以患者体质为依据，以辨证论治为基础，辨证论食，调节人体阴阳平衡，其以药入膳，富含水谷及五味精微，化生为精、气、血、津液、五脏之气、营卫之气等，滋养人体。气虚体质的人群固护能力较差，平素惧怕寒冷侵袭，不得受风，少气懒言，语声低微，神疲乏力，不喜运动，体质虚弱，易受疾病侵袭，药膳选择可以黄芪童子鸡，温中益气，扶虚补损，强身健体；阳虚体质的人群畏寒喜热，手足冰凉，便质较稀，喜静恶动，应注意保暖，提高自身免疫力，预防寒邪外袭，药膳选择可以当归生姜羊肉汤，温补阳气、温中暖下、益气补虚；阴虚体质的人群多形体消瘦，性格活泼，易躁易怒，手足心热，易失眠，便干尿黄，恶热喜冷，口眼干涩，使用中医药膳当以滋阴润燥为主，可以莲子百合煲瘦肉，清心安神、益气养阴；痰湿体质的人群多体形肥胖，腹松肥软，眼皮略肿，皮肤油脂较多，常自觉胸闷、痰多、口黏、肢困、身重，当以健脾利湿为主，以赤豆鲤鱼汤健脾除湿化痰；血瘀体质的人群多肤色晦暗，肌肤干燥，急躁健忘，药膳当以活血行气为主，以山楂红糖汤活血补血、散瘀消积；气郁体质的人群多体形消瘦，郁郁寡欢，胸闷不舒，失眠健忘，头痛眩晕，药膳当以行气解郁为主，以菊花鸡肝汤理气和中、明目醒神。此外，中医药膳的使用除强调自身内环境的稳定之外，注重四时、地域相合，动态的分析各种条件对患者机体的影响，适时依据机体情况调整方案。春季万物生发，肝气旺盛，殃及脾胃，当减酸增甘，条畅肝气，调养脾胃，以护心三合泥补肝肾、健脾胃；夏季暑热之邪易伤气阴，宜顾护心阴心血，当以补气养阴、清热祛暑，以荷叶粥清暑利湿、养阴益气；秋季干燥，易伤阴袭肺，宜养阴润肺，以杏仁萝卜猪肺汤润肺补虚；冬季寒冷，易伤肾元，宜顾护肾元，以附片羊肉汤温肾助阳。东方气候温和，热积于中，耗伤血液，应以甘苦之品养血泄热；西方多沙石，收敛引急，应补虚润燥；北方风寒凛冽，易内脏受寒，应敛阳驱寒；南方阳气最盛，多筋脉拘急，当减酸增甘，补肝肾、健脾胃，防湿气太盛。

4 “整体恒动”观在心脏康复心理中的应用

心血管疾病患者经常会因为对疾病的担忧与恐惧，导致性格暴躁及失眠，从而加速疾病的发展。心脏康复应注重调整患者心理状态，尤其是对于存在重度焦虑抑郁（PHQ-9或GAD-7评分≥15分）的患者，由精神专科会诊后行相关精神治疗。而对于存在轻度焦虑抑郁的患者（PHQ-9或GAD-7评分5～9分），尤其是对于存在合并躯体化症状的心血管疾病患者，可针对疾病进行健康教育、运动疗法及抗抑郁药物对症处理（首选推荐应用氟哌噻吨美利曲辛片、苯二氮䓬类药物和5-羟色胺再摄取抑制剂[19]）。

中医心脏康复基于“整体恒动”观，认为人是形神合一的有机整体，情志太过伤及脏腑气血，影响疾病的发生发展和转归。中医情志疗法以七情内伤学说为基础，合理运用中医情志或心理行为的理论和方法，促使患者心身状况有效向健康方向发展的治疗方式[14]。《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官也，神明出焉[2]。”心主神明，心阳虚衰，则神明无主，继而波及他脏，而人若五志不疏、七情扰动，也会导致气机逆乱、津血不运，引发心脉痹阻。五志相胜疗法以五行相生相克理论为基础，利用其相互制约关系，使得太过或不及的心理渐趋平衡，达到心身健康的目的；言语开导疗法通过消除患者的心理疑惑、舒缓压力，解除患者心身病痛；清心静神疗法提出心忌妄念，贵清静安和，用于心血管慢病的恢复治疗和老年人心身功能的保健和康复；疏导宣泄疗法采用疏通、引导、宣泄、转移等方法，将被压抑的郁闷情绪宣泄出来，达到心身疾病的治疗和康复目的；移情易性疗法是运用各种方法将病人的精神意念活动有效转移，调理和纠正气机紊乱的病理状态。中医情志疗法是基于中医“整体恒动”观，通过调整患者气血、脏腑、情志等状态，最终达到“天人合一”。但是，应当注意是的，中医情志疗法的应用也要依照心血管疾病患者心理情况、压力来源、压力指数、性格特征等特点，动态的分析各种条件对患者机体的影响，适时依据机体情况调整方案。

综上所述，无论从心血管疾病预防、治疗和康复的角度，均应以中医“整体恒动”观为指导，注重患者自身各脏腑器官的整体性、人与自然、社会、环境等的密切相关性，在整体基础上动态观察患者的病情及心理、运动能力等状态的变化，适时调整方案，通过合理有效的干预手段，提高患者的生活质量，降低心血管疾病的发病率和死亡率。