韩松，陈雪，王茜，龙云凯，王俊涛，王祥麒

1 河南中医药大学 河南郑州 450046

2 河南中医药大学第三附属医院 河南郑州 450008

食管癌是发生于食管上皮组织的恶性肿瘤。我国是食管癌高发地区，占世界发病的一半以上[1]，其中约70%患者就诊时已经是中晚期，失去了手术根治机会，死亡率位列我国恶性肿瘤第四位[2]。食管癌放化疗也面临患者不耐受率高的缺点[3]，靶向及免疫治疗尚缺乏有效的大数据证据，且费用高昂，难以推广[4]。西医目前缺乏长期有效控制食管癌病情的手段，但中医药治疗原发性食管癌疗效明确，简效便廉，对于错失手术机会，不能耐受放化疗者，可以发挥重要补充作用[5]。

王祥麒教授，主任医师，医学博士，硕士研究生导师，河南省知名中西医结合肿瘤专家，国医大师唐祖宣学术传承人，从事肿瘤科研、临床工作30余年，对辨治原发性食管癌有独特的理论见解，临床疗效显著。本文就辨治特色浅析如下。

病因病机

食管癌典型临床表现为吞咽梗阻，甚者呕逆食浊痰涎，属中医“噎膈”范畴。《临证指南医案·噎膈反胃》曰：“气滞痰聚日拥，清阳莫展，脘管窄隘，不能食物，噎膈渐至。”徐灵胎于该篇后评：“噎膈之证，必有瘀血、顽痰、逆气，阻隔胃气。”王祥麒教授引入“癌毒”概念解释肿瘤细胞恶性繁殖，无序侵略、扩张的特性[6]，认为食道肿瘤是痰、气、瘀、毒结聚成形的产物，但在此认识基础上，特别强调“五脏一体”整体观的重要性。五脏功能相辅相成，内部脏腑相连，外络支节百骸，统筹气血津液的输布。痰、气、瘀、毒是五脏功能失调，气血津液代谢异常的病理产物[7]，食道虽为局部组织，同样受五脏的调节与支配，若五脏功能失调，痰、气、瘀、毒搏结于脘管，生坏肉恶疮，噎阻食道，则发为食道肿瘤。因此，王祥麒教授强调五脏气机失调是病本，痰、气、瘀、毒是病标，并结合中医相关理论，以五脏为纲阐释食管癌发生发展的病机，具体如下。

1 脾虚气逆是食管癌发生发展的根本

食道是谷物下行通道，具有“传化物”的功能，向下与胃相续接，以降为顺。脾经别支“络胃，上膈，夹咽”，循行胃、膈及食道旁。根据“经气所过，主治所及”，胃及食道都要受脾气辖制。《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。今食道为癌毒邪气所犯，必根于脾虚胃弱，无力御邪。《续名医类案·膈篇》言：“脾虚则升降失职而痰起中焦”，脾健则升，升已而降，若脾虚气逆，升降反作，饮食津液失于脾气输布，则聚津成痰，滞气碍血；胃失和降，反挟痰气瘀逆阻食道，则进食噎膈，甚则呕逆。此外，脾胃为中气，主五脏气机升降，如《四圣心源·噎膈根原》言：“上下之开，全在中气。中气虚败……则肝脾遏陷，下窍闭涩而不出，肺胃冲逆，上窍梗阻而不纳，是故……食格也。”五脏气机因脾虚气逆而不和，也会直接或间接累及于食道，催化食管的病变。现代医学研究也发现，调理脾胃法可在重塑免疫编辑、抑制肿瘤转移相关因子等方面发挥抗肿瘤的作用[8]，间接说明以脾虚气逆为根本认识食管癌的合理性。

2 肝郁气结是邪气结聚成形的必要条件

巢元方《诸病源候论》曰：“此由忧恚所致，忧恚则气结，气结则不宣流，使噎。”忧恚者，肝病。肝经别支“循喉咙之后”，即食道部位，食道受肝气所及，若肝气郁结，气滞津停，聚津为痰，血结成瘀，痰气瘀毒胶结盘聚日久，可渐成有形之肿块，循经着于食道。皇甫中在《明医指掌》中解释，噎膈“多起于忧郁，忧郁则气结于胸臆而生痰，久则痰结成块，胶于上焦，道路狭窄，不能宽畅，饮或可下，食则难入，而病已成矣。”

3 肾虚精亏是病情进展的重要因素

“肾受五脏六腑之精而藏之”，是一身阴阳之根本，能抵御邪气的深入[9]。《冯氏锦囊秘录》言：“足于精者，百病不生，穷于精者，万邪蜂起。”若肾虚精亏，五脏精气不丰，各脏所络支节百骸不得充养，抵御邪气能力减弱，癌毒邪气则易内传脏腑，旁犯支节，表现为食道肿瘤的浸润转移。肾经别支“入肺中，循喉咙”，喉咙即食道上门。上焦食道还受下焦肾阴滋养，若肾阴不足，食道与咽嗌失于濡润，则食道艰涩难行，亦加重患者的病情症状[10]。

4 心肺不足参与火毒阴伤之变证的形成

《症因脉治·噎膈论》言：“此火热煎熬，……其干在上，近喉之间，水饮可入，食物不进，名之曰噎。”痰气瘀毒久郁化火，或受放疗火毒，极易变生火毒阴伤之证，导致食道津涸枯槁，红肿破溃，不能下食。王祥麒教授受“肺朝百脉，输精于皮毛”启发，认为食道黏膜是内衬于里的皮肤，同样受肺的养护，若肺虚不能宣降布津于食道，则伤阴助火；“诸通痒疮皆属于心”，食道红肿煊痛，甚则破溃如疮，与心火上炎有关，若心阴不足，火气燔灼，亦加剧内生火毒之变。

治疗策略

王祥麒教授认为五脏气机失调既为病本，痰、气、瘀、毒为五脏气机失调而继生，亦因五脏气机失调而结聚成形，入里传变，助火伤阴，是病标，总归本先标后，标由本生，故主张标本兼顾，以调养五脏为主，使五脏健运，邪无所入，内绝痰、气、瘀、毒化生之源，防微杜渐，以治其本，同时不忘食道肿块乃痰气瘀毒化形而成，其邪胶结盘聚，非猛药不能起沉疴，需辅以祛邪攻瘤之品，兼治其标实。

调养五脏，以治其本

1 健脾降气，培本固元

《临证指南医案》言：“脾宜升则健，胃宜降则和”。王祥麒教授在用药上注重恢复脾胃升降气机，使脾健而升，升已而降。无论是早期无明显症状的患者，还是中晚期水谷不下，恶病质的患者，均以顾护脾胃为先，谨守“有胃气则生、无胃气则死”“得一分胃气、则有一分生机”。临证常以四君子汤顾护脾胃，配三升三降药对。用桔梗配枳壳；枳壳降气，性缓而治高，治在胸膈，与桔梗同用，使之升提而上消噎膈。清半夏配代赭石；半夏味辛气平，辛则开结，平则降逆，代赭石味苦气平，入足阳明胃经，降戊土而除哕噫，合能散结消瘤，降气和胃，而无寒热之弊。威灵仙配紫苏梗；威灵仙祛痰湿，消骨鲠，《滇南本草》称其“开胃气，能治噎膈”，紫苏梗降气纯良，《本草崇原》称其“消饮食，化痰涎，治噎膈反胃”，合则升降脾胃，降逆消痰，开膈顺食。脾气强健，升降有序，升已而降，则食道周全，邪无所入，以降为顺。研究表明[11-12]，四君子汤还可以提高荷瘤小鼠免疫细胞的活性，抑制肿瘤生长；威灵仙能引十二经，宣通五脏，也具有抗肿瘤的作用。

2 调肝顺气，散结抑瘤

《济生方》言：“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，绝无痰饮之患。”王祥麒教授认为气顺则痰消，气畅则血活，痰气瘀毒盘结为肿块之势得肝气顺畅则有消散之机。肿块未成时，调肝顺气可防微杜渐，瘤体已成，亦能破气散结，控制瘤体生长。临证调肝，注重“疏、养、平、降”，君以柴胡、醋郁金、青皮、荔枝核疏肝破气以开结消瘤，臣以白芍、当归养护肝阴，佐以生龙骨、生牡蛎平降肝阳。肝气调顺，破气开结而不伤正。

3 补肾益精，防邪深入

病情若处于进展期，或已经进展到中晚期，则尤重补肾益精，谓之已病防传，防止癌毒邪气的深入扩散。王祥麒教授补肾多选用熟地黄、菟丝子、枸杞子、女贞子、龟甲胶等填精益髓，阳不足者，配杜仲、桑寄生二味助养肾阳，使“阴得阳升而泉源不竭”，亦常佐升麻、炒僵蚕，意在引药上行，直达病所。

4 调治心肺，祛火养阴

王祥麒教授常以桑叶配苦杏仁，一升一降宣通肺气，布散津液，食道津津常润，不易为热邪燥伤。心火上炎者，临证常配丹参、柏子仁、酸枣仁等养阴静心，如《外经微言·心火篇》言：“心静则火息，心动则火炎。”养心静心则不致火炎食道，败肉生疮。若火毒已烈，食道煊痛，急则治标，常配伍连翘、赤芍、冬凌草、藤梨根等以辛凉透热、清心凉血、解毒消肿，且现代研究发现冬凌草、藤梨根对食管癌细胞还有较好的抑制作用[13-14]。

祛邪攻瘤，兼治其标

1 中西合璧，选药精当

王祥麒教授祛邪攻瘤用药，常结合西医学研究成果。如用皂角刺、山慈菇散结消痈，祛除食道顽痰。现代研究显示皂角刺对食管癌EC109细胞株有较强的毒活性作用[15]，山慈菇也可以促进食道肿瘤细胞凋亡，缓解食管梗阻[16]。常用三棱、莪术、急性子行气破血、软坚消积，拔除食道结气痼瘀。现代研究亦显示莪术能够抑制食管癌细胞TE-1的增殖[17]，急性子在体外抗肿瘤活性研究中也表现出了较强的肿瘤抑制作用[18]。

2 善用矿石、贝壳及虫类药物

矿石、贝壳类药物有煅瓦楞子、海蛤壳、牡蛎、龙骨等，其多味咸，软坚散结消瘤而不伤正，如瓦楞子，《医林纂要》赞其“去一切痰积，血积，气块”，能“破癥瘕，攻瘰疬”。王祥麒教授临证多大剂量（50g-80g）使用，寄其量大力捷，一扫顽痰痼瘀。虫类药物有蜈蚣、壁虎等，其性走窜上行，善入食道，能搜风通络、攻毒散结，王祥麒教授即用其祛风之力，以防风挟癌毒走窜，扩散转移[19]，也用其攻毒散结以抗癌。现有医学文献显示[20]，虫类药物在诱导细胞凋亡、抑制肿瘤细胞增殖及转移方面发挥着重要作用，但临证虑其走窜太过，易伤正，多慎重选用，总以无害五脏气机为要。

验案举隅

某男，79岁，农民。2019年7月21日首诊。患者既往体健，半年前出现进食不顺，渐渐加重，半月前进食稍硬质食物，即有明显梗阻感，遂前往本地县人民医院检查。食管镜结果提示食道占位，病理：食道下段中低分化鳞癌，淋巴结转移1/25。患者拒绝手术。刻症：进食梗阻干涩，半流质饮食，但进食稍快，易呕吐食浊，泛酸，食欲差，体力、精神尚可，睡眠一般，大便稍干，小便可，舌暗稍紫苔白厚，脉细弱而弦。辨证：脾虚气逆，肝气郁结，痰瘀结聚。处方：太子参30g，生白术15g，茯苓15g，枳壳15g，桔梗12g，代赭石30g，清半夏15g，紫苏梗15g，威灵仙15g，柴胡15g，醋郁金15g，白芍15g，桑叶10g，苦杏仁10g，柏子仁15g，莪术10g，皂角刺15g，急性子15g，壁虎15g，生牡蛎50g，煅瓦楞子50g，生甘草6g。15剂，1剂/d，水煎药汁300mL，分早晚两次温服。

2019年8月6日二诊。患者服上方后食道干涩减轻，大便通畅，呕逆、泛酸愈，但食道梗阻减轻不明显，上方去枳壳、桔梗、清半夏、代赭石添青皮、荔枝核、熟地黄、枸杞子、盐菟丝子各15g，再进15剂，煎服法同上。

2019年8月22日三诊。患者梗阻感减轻，并于本地医院接受放疗，食道出现明显的灼痛干涩感，声音嘶哑，偶干咳。上方复去青皮、荔枝核及皂角刺、急性子添北沙参、赤芍、冬凌草各15g。7剂，1剂/d，水煎药汁300mL，分早晚两次温服。患者反馈疗效佳，现仍每月来门诊口服中药煎剂治疗，至今病情稳定。

按：一诊时患者食道有占位，肿瘤已经成形，又见进食不顺、呕逆、脉弦，知脾气有上逆之势，肝气有郁结之处，故肝脾同治，但刻症以脾虚气逆为主治，少添柴胡、醋郁金、白芍、牡蛎以调肝散结。食道干涩不润，大便稍干是津伤之症，故四君子汤中太子参易人参，以太子参善养心肺阴津，配合桑叶、杏仁、柏子仁宣降肺气、布散津液，养润食道及肠腑，以防郁火伤阴之变；患者体力、精神佳，知正气尚可，兼施莪术、皂角刺、急性子、壁虎等攻痰破瘀、解毒抗癌。二诊呕逆愈，故去枳壳、桔梗、清半夏、代赭石等升降气机之品，恐过犹不及；梗阻感不减，知邪气结聚未散，添青皮、荔枝核疏肝破气，使肿块有开散之机；虽未见肾虚之貌，仍以熟地黄、枸杞子、盐菟丝子补肾益精，防病传变，抑制淋巴的进一步转移。三诊时出现放射性食管炎，火毒伤津蕴毒，急症当以缓急为要，去青皮、荔枝核、皂角刺、急性子，因其气温或性燥故不用，添北沙参、赤芍、冬凌草养阴凉血解毒，以缓热毒涸津之急。整个辨治过程中，王祥麒教授以五脏为纲，升降脾胃，顾护胃气贯彻始终，视病情变化，或调肝、或益肾、或兼顾心肺，总以调养五脏为主，辅以祛邪攻瘤拔毒之品，使患者得以长期生存，若不识五脏气机失调为本，不明标由本生，一味祛邪攻瘤，贪功冒进，纵能一时控制局部肿瘤生长，是必反害整体长久之生机。