从情志致病探讨乳腺癌*

2022-11-15乔元鑫樊志龙马艳苗彭涛

中医药临床杂志 2022年3期

乔元鑫，樊志龙，马艳苗，彭涛

1 山西中医药大学山西太原 030024

2 山西省运城市夏县人民医院山西运城 044400

3 山西省中西医结合医院山西太原 030013

据统计分析，中国女性乳腺癌发病和死亡人数分别占世界的17.6%和15.6%，是全球乳腺癌发病与死亡人数最多的国家。自2000年到2018年的统计调查结果显示，全世界女性乳腺癌人数显著增加，已由由原先的105万上升至209万，死亡人数有所下降[1]。

现今众多研究表明，乳腺癌的发生发展及预后转归与情志密切相关[2-6]，近年来乳腺癌伴发抑郁状态的发病率较高，这提示在临床中应提高对乳腺癌患者精神心理状态的重视度。中国抗癌协会肿瘤心理学专业委员会在《中国肿瘤心理治疗指南（2016）》[7]中曾提到，乳腺癌患者的主要心理问题是抑郁与焦虑。据统计结果，乳腺癌患者在术后两年依然有高达45%的焦虑及60%的抑郁发生。初步确诊乳腺癌的患者伴发抑郁状态的发生率达到32.1%，其中19.4%诊断为轻度抑郁，11.2%诊断为中度抑郁，1.5%诊断为重度抑郁[8]。据张露莹等[9]研究结果显示，乳腺癌患者抑郁状态发生率可达到89%，焦虑状态发生率是78%，其焦虑及抑郁状态的严重度显著高于正常人。

现代医学模式已逐渐向生物-心理-社会医学模式过渡，而中医从古至今都十分重视“情志致病”，因此临床上不能仅对乳腺癌患者进行抗癌、抑癌治疗。提高对此类患者的精神心理状态的重视度，并将情志治疗融入到常规治疗中，能更有效的治疗乳腺癌，并为乳腺癌的防治与诊治提供新思路本文通过探讨情志致乳腺癌及其预后影响、调畅情志及治未病思想，以期为乳腺癌的诊疗与防治提供新思路，并提高对乳腺癌患者情志致病的关注。

乳腺癌与情志

1 中医情志之论

中医学将七情五志合称为“情志”，其中“七情”为喜、怒、忧、思、悲、恐、惊，“五志”则是喜、怒、忧、思、恐。情志作为人体正常的精神活动与情绪变动，以五脏之精气为物质基础，会对外界及机体内环境的变化产生不同情绪情感反映。情志太过或郁久极易损伤人体五脏六腑之精、气、血，以致气机逆乱、精血郁滞、经络阻塞、阴阳失衡，最终导致疾病的发生。

从古至今，众多医家对于情志致病的论述非常丰富。《黄帝内经》首次记载“五志致病说”：“人有五藏化五气，以生喜怒悲忧恐”“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结”。《素问·阴阳应象大论》明确提出了情志与五脏相应。情志失调会内伤其所内应的脏腑，脏腑内伤则邪有可乘之机。《丹溪心法·六郁》云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身之病，多生于郁”。情志与气机之间互相影响，情志失调可致机体气机郁滞，进而使机体精、气、血运行不畅，最终不能为情志活动提供正常的物质基础，导致疾病发生[10]。《灵枢·百病始生》曰：“若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣”，说明情志失调日久不解，则易产生各种“积”证，损伤人体，终致疾病。宋代陈无择认为：“七情，人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体，为内所因也”。这些论述都揭示了情志与脏腑、情志与气机之间的关系，阐述了情志致病之机。

2 情志致乳腺癌之机

在正常生理状态下，情志与机体生理功能可达到相辅相成、协调平衡的状态，若打破它们之间的平衡状态，则易导致各种疾病的发生。

“乳腺癌”是现代医学词汇，但在中医古籍中常见“乳岩”“翻花岩”“乳发”“乳石痈”等相关论述。“乳岩”之名首见于南宋陈自明《妇人大全良方》：“若初起，内结小核……名曰乳岩，为难疗”[11]。乳岩属于中医“积聚”的范畴，与情志的关系紧密。情志是乳岩的发病因素之一，亦是乳岩的病理产物。众多医家在对乳岩的诊治过程中，都认识到情志在乳岩中的重要性，傅山在《青囊秘诀》中明确提出：“乳岩性情多疑忌……忿怒所酿，失于调理，忧郁所积，而浓味酿成，致阳明血腾沸，厥阴气不行，故孔窍不通，形成坚核，状如棋子”，他认为情志失调是导致乳岩发生的重要因素，情志忧郁郁滞、忿怒所酿，厥阴不畅，阳明亢进而成乳岩[12]。明代张觉人在《外科十三方考》中提到：“乳岩则因七情气郁而成”；《金匮翼·积聚统论》曾载：“但凡多忧善思，且长期无法化解者，常患此疾”；《医略存真》：“乳岩乃七情致伤之症，以忧思郁怒，气积肝胃而成。气滞于经则脉络不通，血亦随之凝泣，郁久化火，肿坚掣痛”；《外科正宗》[13]云：“乳岩由于忧思郁结，所愿不遂，肝脾气逆，以致经络阻塞，结积成核”；《疡科生得集》曰：“大乳岩之起也，由于忧郁思虑，积想在心，所愿不遂，肝脾气逆，以致经络阻塞结积成核”；《外科全生集》：“初起乳中生一小块，不痛不痒，症与瘰疬恶核相若，是阴寒结痰，此因哀哭忧愁，患难惊恐所致”。《疡科心得集·辨乳癖乳痰乳岩论》中谓：“夫乳崴之起也，由于忧郁思虑积想在心，所愿不遂，脾气逆，以致经络痞塞，结聚成核”。这些古籍均揭示了情志与乳岩关系密切，不容忽视。

若机体长久处于郁闷不舒、焦虑烦躁、思虑过度等不良情志刺激中，而且不能及时消除这些影响，则易使邪气长久伏于人体，进而影响机体气机、阴阳、气血的正常功能，最终导致乳岩的发生[14]。情志失调，使机体气机逆乱郁滞，导致全身精气血运行不畅，无法濡养乳房，乳房失养亏虚、阴阳失和，则易导致痰浊、瘀血、热毒等病理产物的堆积。若长期情志失调得不到改善、病理产物无力排除，则终致病机变化，造成乳岩的发生；经络为气血运行之通路，足厥阴肝经、足阳明经、足少阳胆经联络于乳络，情志失调，则经络中气血运行受累，经络阻滞，病理产物郁滞日久化而为岩。妇女以血为本，以气为用，气血流通则情志顺畅；情志舒畅则不会影响气血的运行。因此对于乳岩患者需要保持气血与情志之间的动态平衡。《外证医案汇编》谓：“若治乳从一气字著笔，无论虚实新久，各方之中挟理气疏络之品，使其乳络疏通，自然壅者易通，郁者易达，结者易散，坚者易软”，唐汉钧教授认为，乳腺癌病机属正虚邪滞，本病的根本在于正虚，情志刺激则是重要的致病因素，外邪侵扰是本病的转化因素[15]。

负面情志与乳岩互相影响，因此不能仅仅局限于抗癌、抑癌，更应关注情志因素在乳腺癌中的重要性，将调控情志置于重要地位，这对临床预防与治疗乳腺癌有长远而深刻的影响。

情志致乳腺癌现代研究及对预后影响

情志会影响乳腺癌患者的预后。若长期存在焦虑、抑郁等负面情绪，会使机体处于慢性应激状态中，进而明显降低机体免疫识别与免疫监视的能力，影响机体内环境的稳定，使得乳腺癌患者预后不良。

乳腺癌不仅是一种身体的创伤，亦是一种精神打击。情志与乳腺癌预后的关系，可能与以下因素有关：①乳腺癌患者手术、放化疗后导致形体与外貌的改变，在一定程度上会加重患者的心理负担，降低其社会适应能力；②患病后的经济负担给患者带来巨大压力；③对患癌后复发、转移与死亡的恐惧，使患者处于长期的精神紧张状态；④放化疗及抗癌药物的副作用，加重患者身体的不适，容易产生各种负面情绪问题。许多研究发现，乳腺癌患者的预后与其肿瘤内免疫状态有关[16]。情志因素影响乳腺癌患者的内分泌、神经及免疫系统的功能，产生一系列的生理或病理变化，加速乳腺癌的进展，影响预后。长期负面情志因素刺激，会增加乳腺癌的转移、复发率，影响乳腺癌和预后[17]。负面情志刺激会扰乱自主神经功能，激活下丘脑-垂体-肾上腺轴，促进糖皮质激素的分泌。免疫细胞中细胞毒性T细胞、辅助性T细胞、调节性T细胞、B淋巴细胞、树突状细胞、肿瘤相关巨噬细胞、自然杀伤细胞、肥大细胞等都与乳腺癌的预后息息相关，不良情志刺激影响免疫细胞的活性，最终降低人体免疫功能，导致肿瘤形成、免疫逃逸。肿瘤细胞会自动释放免疫抑制性细胞、细胞因子及肽段到肿瘤微环境以及外周血中，通过激活肾素－血管紧张素系统，促进分泌肾上腺素皮质酮，降低NK细胞的活性，最终削弱患者的免疫监督能力。[18]。乳腺癌预后与免疫微环境亦相关，糖皮质激素会降低自然杀伤细胞的活性，造成肿瘤微环境免疫紊乱，增加促存活和促转移分子表达，使得肿瘤细胞得以存活和加快转移，这明显影响乳腺癌患者的预后。

临床治疗

1 调畅情志

中医强调“形神合一”的整体观念，人与自然是一体，人与社会环境也是一体，治疗乳腺癌等肿瘤疾病不能单治人的“病”，更重要的是治病的“人”，而情志因素又是影响“人”患病与治病的重要因素之一。情志因素不仅会导致乳腺癌的发生，亦是乳腺癌的病理产物，二者互为因果，相互影响。因此合理调畅情志，不仅能预防乳腺癌的发生，还能在一定程度上延缓乳腺癌的进展。《素问·移精变气论篇》有云:“余闻古之治病，惟其移精变气”，因此及时调畅情志，保持乐观的情志精神状态，做到“恬淡虚无，真气从之，精神内守”。陈实功在《外科正宗》中提到：“凡犯此者，百人必百死，清心静养，无挂无碍，服药调理，尚可苟延岁月”。说明乳腺癌患者注意调畅情志，能延长生存期。

从经络看来，乳房为阳明胃所主，而乳头为厥阴肝所属。情绪与机体内脏密切相关，若情志抑郁则致肝气不疏，久积成乳岩。肝在志为怒，肝主疏泄，肝调畅气机与情志，使乳房气血通达流畅。周仲瑛认为，倘若肝气郁结，失于疏泄，气不化津，津聚为痰，血脉不利，因此首要疏肝。情志活动以气血为要，而乳房亦需要气血濡养，情志不畅则可致气血失和，气血无法濡养乳络而成乳岩。因此不可忽视疏肝理气、调畅情志对于乳腺癌患者预防与治疗的作用。

临床常用甘麦大枣汤、朱砂安神丸、加味逍遥散，柴胡加龙骨牡蛎汤、癫狂汤、血府逐瘀汤等治疗乳腺癌伴发的抑郁状态，疗效也得到证实。非药物疗法有以情胜情、转移注意力、开导法、正念减压疗法、认知行为疗法、形体锻炼的方式调畅乳腺癌患者的情志，亦常常获效。

2 治未病思想

“治未病”一词首见于《黄帝内经》：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也”；《素问·刺热》曰：“肝热病者左颊先赤……病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病”；《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》中记载：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。自《黄帝内经》时期，历代医者都重视“治未病”在疾病诊治与预防调护中的重要性，并将此作为临床治疗疾病的原则之一。

“治未病”可概括为未病先防，既病防变，瘥后防复三个方面。结合现代医学的进步，可以将已病早治增加到“治未病”的范畴中。着眼于情志致乳岩，并调乳岩之情志，对于即成乳岩者（即乳岩确诊前的危险状态）和已成乳岩者及乳岩恢复者均有医学意义。因此情志因素在乳岩“治未病”的调治中意义非凡。

“未病”指为疾病前的状态或者已经具有某种疾病将发的征兆[19]。未病先防，及时止损可以防止“未病”转化为“已病”，将乳岩扼杀于萌芽期。正如《黄帝内经》有云：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”“法于阴阳，合于术数，饮食有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去”。形神合一，保持情志顺畅，定期进行乳腺癌防癌筛查并避免致乳岩之各项病因，也是正中“未病先防”之义。

随着现代西医学与中医学的发展，“已病早治”的观念已经深入到各种疾病的治疗中。乳腺癌的早发现、早诊断与早治疗，能够有效降低乳腺癌的发病率与死亡率。与晚期乳腺癌相比，早期治疗效果更好且生存几率更高。早期调畅情志可以使机体气血与经络通畅，避免痰、瘀、热毒等病理产物的积聚，正如朱丹溪《丹溪心法》云：“若于始生之际，便能消释病根，使心清神安，然后施之治法，亦有可安之理”，由此可见，及时发现疾病的“预兆”并在疾病早期及时采取干预措施，对于乳岩的治疗及转归预后是至关重要的。

“既病防变”可以理解为预防乳腺癌的复发及转移，是乳腺癌长期康复治疗与监测病情的重要一环。《金匮要略》中指出了“既病防变”的原则。“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，正气不足是乳腺癌转移、复发的决定因素，情志因素亦是乳腺癌转移复发不能忽略的重要因素[20]。影响肿瘤转移与复发的因素包括免疫反应与内分泌，而负面情志可以影响机体的免疫及内分泌功能，影响机体自律神经的正常运作，削弱乳腺癌患者的机体免疫能力，增加激素的分泌。情志与健康相关联的物质基础主要与体内NK细胞相关，因此避免情志因素刺激对于乳腺癌的“既病防变”十分重要[21]。

情志因素影响疾病的治疗和预后，正如《素问·汤液醪醴论》篇云：“精神不进，志意不治，故病不可愈。今精坏神去……荣泣卫除，故神去之而病不愈也”，情志因素同样会影响乳腺癌患者的生存质量及生存率。《医学入门》曰：“乳岩……更清心静养，庶可苟延岁月”。因此，做好“瘥后防复”亦是提高乳腺癌患者的生存质量与生存率，降低死亡率的重要举措！

在未病前避免情绪郁久、已病时及时调畅情志并早期治疗及预防传变，愈后注意情志的调护，对于乳腺癌的预防与治疗有重要意义。