史宏硕，沈晓玥，司国民，田虎

1.山东中医药大学，山东 济南 250014； 2.山东第一医科大学附属省立医院，山东 济南 250021

刘完素是中医历史上著名的“金元四大家”之一，“寒凉派”的创始人。刘完素在深入研究《黄帝内经》和五运六气后，他强调“火热”之邪致病的重大危害，认为“六气皆从火化”“五志过极皆为热甚”。因此，后世称其学说为“火热论”。治疗上，他主张用清凉的方剂，故后世也称他作“寒凉派”。刘完素以“内风”学说立论，其创立的“热极生风”“热甚郁结，气血不得宜通”学说对后世影响颇深。

1 中风病的病因病机

2 火热如何产生

刘完素认为，中风的根本病机为肾水亏虚，心火暴盛，火热的产生也是多途径的，“六气皆从火化”“五志过极皆为热甚”。热邪的产生可以分为外感和内伤。“六气”“五志”化火，多有一个“郁”的过程，即“阳气怫郁”，阳气郁结，气机不畅，郁结化火。

2.1 “六气皆从火化”刘完素《素问病机气宜保命集》创“六气皆从火化”理论：六气之中，火热占二，余风、湿、燥、寒诸气经传变皆能化热生火[3]。

2.1.1 风能化火风邪为阳邪，善行而数变，易伤卫表之气。《素问玄机原病式》载：“火本不燔，遇风冽乃焰”，卫表的阳气为风邪所伤，阳气失于开泄，郁结化热。若患者素体阳盛，则更容易化热。刘完素认为，风属木，而木能生火，说明风可生火，火借风势则更旺。《素问·骨空论》说：“风者，百病之始也。”

2.1.2 寒能化热寒邪为阴邪，以寒冷、凝滞、收引为基本特征。《素问病机气宜保命集》载：“人之伤于寒则病热。寒毒藏于皮肤，阳气不得散发，而内为怫结，故伤寒者，反病为热。”人体之气被寒邪所伤，寒邪其性凝结，容易阻遏阳气运行，阳气运行不畅日久化热。《素问·热论》云：“人之伤于寒也，皆为热病”。

2.1.3 湿能化火热湿为阴邪，易阻滞气机，损伤阳气，影响气机运行，容易郁久化热，“积湿成热”。同时，火热之邪同样可以生湿气。《素问病机气宜保命集》云：“湿病本不自生，因于火热怫郁，水液不能宣通，即停滞而生水湿也”。

2.1.4 燥能产生火热燥胜则干，燥邪容易伤阴，阴虚则内热。刘完素云：“燥金虽属秋阴，而其性异于寒湿，燥阴盛于风热火也”。同时，火热也会生燥。刘完素云：“风热耗损水液，气行壅滞，不得滑泽通利，则皮肤燥裂。”由此可见，火与燥关系密切可相互转化。

2.2 “五志过极皆为热甚”五志即“怒、喜、思、悲、恐”。《素问玄机原病式·热类》曰：“五脏之志者，怒、喜、悲、思、恐也。悲，一作忧，若志过度则劳，劳则伤本脏。凡五志所伤皆热也”。五志过则郁，郁结则化火，此为阳气怫郁。

2.2.1 过喜可化火五志之中，心在志为喜，《灵枢》云：“心气虚则悲，实则笑不休。”过喜则心气机郁滞，运行失常，气有余便是火，心气郁结化火，火扰心神，神志不明，故心火甚则多喜而为癫，心火旺盛亦会导致喜更甚，喜更甚，火更旺。《素问玄机原病式》云：“肾水主志而水火相反，故心火旺则肾水衰，乃失志而狂越。”肾水主一身之阴，损伤则内热生。

2.2.2 过怒可化火肝在志为怒，过怒伤肝。《素问·生气通天论》云：“阳气者，大怒则形气绝而血菀于上，使人薄厥。”肝主疏泄，过怒影响疏泄，气机疏泄失常，郁则化火，肝火上炎，可使昏厥。可见，过怒生火是导致中风的重要原因。肝在五行中属木，肾在五行中属水，肝火太旺，煎灼肝阴，子盗母气，导致肾阴不足，肾阴为一身之元阴，故能导致体内生火热。

2.2.3 过悲可化火肺在志为悲，《素问·至真要大论》载：“诸气膹郁，皆属于肺。”“肺主宣发肃降”，通过调节全身气机运行，维持机体正常功能。过度悲伤，影响肺气的宣发肃降，进而影响全身气机的升降出入，气机郁滞化火。肺气宣发肃降功能失常，影响体内津液输布，导致体内火热更重。

2.2.4 过思可化火《素问·阴阳应象大论》云：“脾在志为思，思则气结。”脾藏意，人的思维、意识等活动均与脾密切相关，过度思虑会导致气机郁结。脾位于中焦，过度思虑会导致脾胃气机升降失和，脾之清阳不生，胃之浊阴不降，郁结在中焦，则会产生火热。

2.2.5 过恐可化火肾在志为恐，过恐则伤肾。《灵枢·本神》言：“恐惧而不解则伤精”。肾精含元阴对全身有滋养作用，肾水不足则生内火，肾水衰，心火自盛而成火象[4]。《素问玄机原病式·热论》说：“或平人极恐而战栗者，由恐为肾志，其志过度，则劳伤本藏，故恐则伤肾，肾水衰则心火自甚”。孙桂芝教授认为，热毒可由肾气虚化生，这是因为肾气不足，气化失司，水湿内停，郁结于下焦，久之气机不畅，湿郁化热[5]。

五脏藏五志，五志过极，皆能生火。刘完素在五志中特别重视心火，仅《素问·玄机原病式》一书中就多次论述心火。“故食入腹中，感人湿热邪气，则自然溃发，化为脓血也。其热为赤，热属心火故也。”[6]对五志过极化火热病机的认识，刘完素从心立论，心主神，心为火脏，为阳中之阳，五志通过心作用，故易于火化为各种疾病[7]。

3 火热生风及其相关症状的原因

后世医家多认为，肝风导致中风，刘完素则认为，火热导致中风，《素问玄机原病式》言：“所以中风瘫痪者非谓肝木之风实甚而卒中也，由乎将息失宜而心火暴甚，不能制之则阴虚阳实而热气怫郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒无所知也。多因喜、怒、思、悲、恐之五志有所过极，皆为热甚故也。”其认为，中风多是内因导致，对于中风，六气的因素就占次因，五志化火占主要因素，因此，他把中风的发生与“五志过极，心火暴起”联系在一起，“阴虚阳实”后世概括为“肾水亏虚，心火暴盛”[8]。刘完素认为，“阳热发则郁”“阳热易为郁结”。又说：“郁，怫郁也。结滞壅塞，而气不通畅。所谓热甚则腠理闭密而郁结也。如火炼物，热极相合，而不能相离，故热郁则闭塞而不通畅也。”由此可见，火热之极可导致中风，出现中风偏瘫、昏愦、口噤的症状。中风偏瘫、昏愦、口噤的发生机制与火热密切相关。

3.1 火热导致中风偏瘫中风偏瘫主要病因是气血不通畅，现代医学称半身不遂，是指同一侧上下肢、面肌和舌肌下部的运动障碍，是急性脑血管病常见症状。火热导致气血不通畅的原因主要有：①热盛气血瘀滞，“热气太盛，郁结壅滞，气血不能宣通，郁极乃发，若一侧得通，一侧痹者而为偏瘫也。其人已有怫热而郁滞，而气血偏行，微甚不等”气血瘀滞，经络血脉不通，筋骨肌肉失于滋养，则偏瘫不用。②火热燥物，燔灼阴血。《素问玄机原病式》曰：“然阳实阴虚而风热太甚，以胜水湿，因而成燥，”血中津液被火热耗伤，因而成瘀，导致气血运行不畅。

3.2 火热导致中风昏聩中风昏聩主要由痰热导致，《素问玄机原病式》曰：“痰潮不省，昏愦不知事”。一方面，火热可生痰，火热内生，津液被伤，炼液成痰，《素问玄机原病式》说：“热盛而生涎，至极则死”。另一方面，火和心相通应，心藏神，火性炎上，病则极易上扰神明清窍。“病热极甚则郁结，而气血不能宣通，神无所用……”。

3.3 火热可导致口噤口噤的机理为筋脉失养，火热耗损中气、伤及津液，可造成筋脉失于濡养，同时火热化燥成痰成瘀，也会阻滞筋脉。同时火热伤及肝肾之阴，肝主筋，筋脉失去肝血濡养，导致燥热拘急。燥邪本就属金，金气肃降收敛，因而会出现筋脉拘急。

4 火热导致中风的特点

4.1 火热致中风发病、传变迅速火热导致中风具有发病迅猛，传变迅速的特点。《素问玄机原病式》云：“暴病暴死，火性疾速故也”。刘完素把五志过极的火性急速与中风的卒暴相联系[9]，中风急性期是最凶险的阶段，此期间病情发展极其迅速，不仅可以造成一定程度的神经功能缺损，还容易引发多种并发症[10]。中风“猝然昏倒”，也体现了火热致中风的发病迅速。

4.2 火热致中风具有阶段性随着中医理论研究的不断深入，中风病证候动态演变逐渐成为热点[11]，中风病的火热证，多见于发病之始，素体内热者，中风新发即有火热之证，发病后病情逐渐加重；因病生热者，亦每多见于起病后1周左右。此后火热证候可以逐渐减轻、消退[12]。刘完素云：“中风外有六经之形证，先以加减续命汤随证治之。内有便溺阻隔，复以三化汤主之。”由此可见，刘完素意识到火热中风的阶段性，治疗中根据中风的中经络和中脏腑分别在清热基础上，采用“汗”“通”“泻”法。

4.3 火热致中风容易形成和结合有形之邪气中风发病急骤，病情变化较快，急性期以标实为主，主要以风、火、痰、瘀互见[13]。前文论述火热邪气容易导致气机郁结、津液代谢失常形成痰饮，也容易导致气血瘀滞而形成血瘀，所谓“热郁则闭塞而不通畅也”，火热伤津耗气可炼液成痰、炼血成瘀，所谓“火性急速，而能燥万物”，同时火热也容易和素体内的痰瘀等有形之邪相结合，形成湿热、痰热、瘀热等。刘完素治疗中风的方剂中均配伍化痰之药。

5 火热导致中风的治疗

5.1 地黄饮子治疗“下元不足，浮火上越”《宣明论方》载：“内夺而厥，舌喑不能言，二足废不为用。肾脉虚弱，其气厥不至，舌不仁。”地黄饮子中熟地黄、山茱萸为君，滋补肾阴，壮水制火，配伍石斛、麦冬生津养液，巴戟天、肉苁蓉温补肾阳而不燥，配合附子、肉桂引火归元，配伍五味子收敛浮阳，同时收敛肺气，金水相生，滋养阴气，石菖蒲、远志、茯苓沟通心肾，化痰开窍，大枣和生姜补养脾胃以固本，调和气血，薄荷利咽开音，以助解郁开窍之力。诸药合用，滋补肾阴，温养肾阳，交通心肾，化痰开窍。下元既补，浮火得收，痰浊既消，则喑痱可治愈。

5.2 大秦艽汤治疗“郁火”《素问病机气宜保命集》云：“中风，外无六经之形证，内无便溺之阻格，知血弱不能养筋，故手足不能运动、舌强不能言语，宜养血而筋自荣，大秦艽汤主之。”大秦艽汤中有秦艽、独活、防风、白芷、细辛等祛风辛温之品，在此有宣通之用，清解郁火，刘完素认为，治疗热病的中心在于解其郁结，深而推之，解气郁热的目的并不仅是见火治火，重点应该在于调畅气机，火郁发之[14]。又加当归、白芍、熟地黄、川芎活血养血，补血养筋。脾为气血生化之源，故用白术、茯苓、甘草健脾，最后佐以黄芩、生地黄、石膏以清郁火。刘完素云：“以辛热治风之药，开冲结滞，荣卫宣通而愈……凡用辛热开冲风热结滞，或以寒药佐之尤良，免致药不中病而风热转甚也”。由此看来，祛风药在这并非祛风，而是去其辛散之力开郁结，佐以寒凉之药以消郁火。大秦艽汤主治病证的主要病因在于“郁火”，情志不舒，气血郁结，经络阻闭，久而化火，导致肢节不通。因此，该方理法可主要概括为三点：其一为散郁、其二为泻火、其三为养阴，其方内风药的特殊用意是疏散郁结[15]。

5.3 三化汤治疗“郁热腑实”三化汤出自《素问病机气宜保命集》，主要用于“唇吻不收，舌不转而失音，鼻不闻香臭，耳聋而眼瞀，大小便密结”的中风证。三化汤由大黄、枳实、厚朴、羌活组成。其中，大黄通腑泻下、推陈出新，同时兼有活血之效，可引瘀血下行。枳实、厚朴宽中降气既解气郁，也可助大黄推陈出新，也可消痰。《本草汇言》言：“羌活体轻而不重，气清而不浊，味辛而能散，性行而不止，故上行于头，下行于足，遍达肢体，以清气分之邪也”。取其辛散之力以鼓舞气血运行，也体现了火郁发之之意。故三化汤可通腑泄热治疗中风。

6 结语

刘完素提出火热论，“六气皆从火化”“五志过极皆为热甚”，说明了火热的产生与中风的关系，对中风理论的发展有突出贡献，临床治疗中风强调心肾的关系，在心火暴盛，肾水虚衰的基础上为治疗中风所创立的方剂在临床上有很好的疗效。

同时，笔者在梳理历代医家关于中风病因病机及诊治学术思想过程中发现，刘完素治疗中风的观点是对《黄帝内经》中风理论的创新，他突破了前代以“外风”论治中风的理念，首创中风的“内风”观点，立足“火热”的中心理论，完成了从“外风”到“内风”的转变。

此外，根据刘完素“火热中风”的观点及相关中风先兆的论述，为中风的预防提供了理论依据，丰富了中医治未病思想。针对中风病的治疗，其不拘前人经验，采用地黄饮子、大秦艽汤、三化汤等方剂治疗，为后世提供了宝贵的治疗经验。其方中清热、散火、通腑、逐瘀的运用明显高于前代，但其滋阴熄风药的应用仍然相对较少，这也为后代创新方药提供了借鉴意义。继刘完素之后，中风的病因病机诊治逐渐发展成熟。在中医药快速发展的今天，杏林后学更应该以刘完素为榜样，传承精华，守正创新，推动中医药事业向更高层次发展。