黄富军，贺彩

广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530001

原发性高血压是以体循环动脉压增高为主要特征的疾病，动脉压增高会增加以脑卒中和冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)为主的心脑血管疾病的风险。临床上，老年性原发性高血压患者的主要症状为头晕、睡眠障碍等。多项研究[1-5]显示，原发性高血压和失眠有着紧密的联系，中医药在调节血压和改善睡眠上具有独有的优势。现将中医药治疗原发性高血压合并失眠的研究进展综述如下。

1 原发性高血压与失眠的关系

失眠是原发性高血压患者最常见的症状[1]。血压过高会影响到睡眠质量，王宇洁等[2]研究发现，血压控制较差的患者觉醒次数较多、入睡时间延长；血压受到良好控制的患者总睡眠时间和有效睡眠时间较长。

失眠是原发性高血压的危险因素之一。Li Y等[3]在多次睡眠潜伏期试验(multiple sleep latency test，MSLT)中发现，正常睡眠者MSLT≤14 min，当 MSLT>14 min，尤其是存在生理过度觉醒相关失眠时，高血压风险值会升高。迟新栋等[4]研究显示，原发性失眠伴有原发性高血压的患者，血压变异性较大，并随着睡眠障碍程度加重而逐渐增加。刘思源[5]研究发现，高血压伴失眠患者比高血压不伴失眠患者的夜间收缩压高，血压变异性更大。长期性失眠容易增加原发性高血压的患病率，其主要表现为收缩压异常增高[6]。高血压患者的收缩压控制不佳，相比舒张压控制不佳，更加容易导致失眠。郭静音[1]研究发现，失眠总时日大于1个月，可能导致收缩压的异常升高，表明提高睡眠质量对防治原发性高血压有一定效果。

年龄、性别、饮食、生活习惯等是导致失眠的关键因素。研究发现，女性的失眠率明显高于男性，50岁以上处于更年期的女性失眠尤其明显[1]。同时，中医证型是失眠差异性的关键因素之一。郭静音[1]研究发现，各类高血压证型中，患者失眠率最高的是阴阳两虚证。骆沁文等[6]研究表明，中医证型中属实证的原发性高血压患者血压收缩压较高，睡眠质量更差。

2 中医药治疗不同证型原发性高血压合并失眠

原发性高血压属中医学“眩晕”“中风”等范畴，失眠归属中医学“不寐”范畴。《中医内科学》(普通高等教育“十二五”国家级规划教材)将眩晕病分为肝阳上亢证、痰湿中阻证、瘀血阻窍证、气血亏虚证、肾精不足证；不寐分为痰火扰心证、肝火扰心证、心胆气虚证、心肾不交证和心脾两虚证[7]。原发性高血压患者睡眠障碍是在原发性高血压基础上发展变化的，其证型也应该以眩晕病为主。

2.1 肝阳上亢证肝阳上亢型高血压，常伴随头胀痛、失眠、耳鸣、肢麻震颤、舌红苔黄、脉弦等表现。肝阳上亢型高血压以养肝滋肾，平肝潜阳为法。天麻钩藤饮为原发性高血压属肝阳上亢证的代表方，由栀子、黄芩、石决明、钩藤、天麻、川牛膝、杜仲、茯神、夜交藤、益母草、桑寄生等中药组成[8-10]。刘志雄[11]研究发现，天麻钩藤饮加减治疗原发性高血压伴失眠症未发现不良反应，其调节血压、改善睡眠等作用十分明显；吴清等[12]研究显示，天麻钩藤饮辨证加减治疗原发性高血压伴失眠症的疗效比口服艾司唑仑联合苯磺酸氨氯地平的疗效更佳。

临床上，有研究者常运用天麻钩藤饮化裁方治疗高血压伴失眠，自创二白降压汤[13-14]、桑白汤[15-16]等。二白降压汤以桑白皮为君，以泻肺利水；白蒺藜为臣，以平肝明目；夏枯草、怀牛膝、天麻、钩藤为佐，夏枯草清肝降火，怀牛膝补养肝肾、引热下行，天麻、钩藤平肝潜阳；合欢皮为使，同奏安神之功用。桑白汤由桑白皮、石决明、白蒺藜、首乌藤、合欢皮、怀牛膝等组成。桑白皮能泻肺下气，石决明和蒺藜能疏肝解郁、平肝熄风，首乌藤能补血补肝，合欢皮能养心补阴，怀牛膝能补肝肾，通过加减配伍后，可用于治疗肝肾阴虚型、肝阳上亢型和阴阳两虚型高血压。陆伟珍等[16]研究发现，使用桑白汤加减治疗原发性高血压伴失眠症的效果优于酒石酸唑吡坦片。

临床研究发现，建瓴汤能够改善动态血压平均值，具有镇静和抗惊厥作用，能缓解头晕、失眠、急躁等症状[17-20]。建瓴汤是张锡纯创立的用于治疗脑充血的方剂[21]，其药物有生地黄、怀山药、怀牛膝、生赭石、生龙骨、生牡蛎、白芍、柏子仁等，其中，生地黄、怀山药、怀牛膝补肝肾，白芍、生赭石平肝阳，生龙骨、生牡蛎潜肝阳，柏子仁养心安神。张锡纯在《医学衷中参西录》中介绍其能调理“头目时常眩晕，或觉脑中昏愦……脉弦硬而长，或寸盛尺虚，或大于常脉数倍，而毫无缓和之意。”可见，建瓴汤主要用于肝阳上亢型高血压[17]。

2.2 肝火上扰证治疗肝火上扰型高血压可选择丹栀逍遥散[22-26]和二夏汤[27-28]。丹栀逍遥散是由疏肝健脾的逍遥散、泻火除烦的栀子、凉血清热的牡丹皮组成，用于治疗肝火上炎诸证。李贺[24]研究发现，观察组予加味丹栀逍遥汤治疗高血压合并失眠的有效率为95.0%，明显高于使用酒石酸唑吡坦片口服治疗的对照组。

二夏汤的“二夏”指“夏枯草”与“半夏”。夏枯草性苦寒，清肝泻火尤盛。《医学秘旨》解释：“盖半夏得阴而生，夏枯草得阳而长，是阴阳配合之妙也。”二夏汤临床多与其他方剂组成合方运用以治疗原发性高血压，胡琪祥等[27]在其基础上加减以治疗原发性高血压伴失眠症，如肝火盛合龙胆泻肝汤；痰湿壅盛加茯神、胆南星、北秫米；肝阳上亢合天麻钩藤饮；阴虚阳亢加枸杞子、菊花和生地黄；阴阳两虚加淫羊藿、仙茅、旱莲草、女贞子等。

2.3 肝肾阴虚证杞菊地黄汤是地黄汤类方剂，地黄丸加菊花平肝明目，枸杞子益精明目、补养肝肾，其早期主要用于治疗肝肾阴虚导致的视物昏花、迎风流泪等目疾，现代研究主要用于治疗肾阴虚之眩晕、不寐和耳鸣等[29-36]。范明生等[32]在西药氯沙坦钾片基础上配合杞菊地黄丸治疗更年期失眠伴原发性高血压，观察组有效率为95.35%，高于对照组的76.74%，且睡眠质量有所改善。厉钗微等[33]同样使用二者联合治疗肾阴亏虚型更年期失眠伴原发性高血压，结果表明，其临床疗效优于前者联合艾司唑仑。吴海燕等[35]将杞菊地黄汤做成足浴，联合西药治疗阴虚阳亢型老年高血压合并失眠，结果表明，其患者的睡眠质量明显改善。陈一鸣等[36]将杞菊地黄汤制作成足浴，研究发现，其治疗老年高血压合并失眠的有效率为96.49%。

2.4 心肝血虚证李平教授使用酸枣仁汤治疗绝经后高血压合并失眠，绝经后高血压患者常表现为头晕目眩、烦躁易怒、潮热汗出等[37]。酸枣仁汤出自《金匮要略》：“虚劳虚烦，不得眠，酸枣仁汤主之。”酸枣仁汤具有清热解烦、养血宁神的作用，用于治疗肝血不足、血虚阴亏、阴虚内热之不寐等[38-43]。血藏于肝，肝为魂之处，若肝血不足，魂失所养，伤及心神，则失眠多梦；血亏阴虚，津液不足，虚热内生，热扰头窍，表现为眩晕、烦躁、咽干、舌质红、脉细弦等。方中以酸枣仁为君，性平，味酸甘，专引心肝之经，能补养肝血，宁心安神；知母性味寒苦、滋阴清热，茯苓性味甘平，宁心安神，俱为臣药；川芎活血疏肝，引药入头，为佐药。酸枣仁酸收，川芎辛散，两者协调以养肝血、调肝气。生甘草调和诸药，缓和肝急。诸药共奏养肝宁心，清热除烦之效。

2.5 心肾不交证心肾不交，即肾阴不足，不能补给心阴，心阴不能克制心阳，心火偏亢，其侧重点分别为心火偏亢和肾阴偏虚。心火偏亢，伤及心阴，可使用黄连阿胶汤治疗[44-50]。黄连阿胶汤源于《伤寒论》，主“少阴病，心中烦，不得卧”，表现为失眠、心烦、咽燥、口干、手足心发热、舌尖红少苔，脉细数等心阴虚之象。黄连阿胶汤以黄连、黄芩清泻心火；芍药、阿胶、鸡子黄补血养心，滋阴润燥。老年高血压合并失眠多为心肾阴虚证型，若夜尿频繁可在黄连阿胶汤基础上配合利水渗湿的五苓散[51-52]，五苓散源自《伤寒论》，方中有桂枝、白术、茯苓、泽泻和猪苓等，能够利水渗湿、温阳化气，用于足太阳膀胱气化不利之蓄水证。张靖梅等[53]研究发现，夜尿次数增多、咳嗽、打鼾等若干因素皆会影响睡眠质量，其中，夜尿次数增多是影响睡眠质量的主要因素。肾气不足、膀胱气化不利的患者常表现为夜尿增多、小便清长，从而影响睡眠质量。五苓散从肾调治，利水行气，通利小便，夜卧则安。治疗肾阴偏虚引起的心火偏亢，可选择使用六味地黄丸、杞菊地黄汤、左归丸等滋补肾阴的方剂。

若心火偏亢、下焦虚寒可选用交泰丸。交泰丸出自《韩氏医通》，主治上热下寒，肾阳不足，心火偏亢，心肾不交之失眠、怔忡等[54-57]。交泰丸只有黄连和肉桂两味药，黄连在上清泻心火，肉桂在下温补肾阳，引火归元。高思妍等[58]使用交泰丸合左归丸加减辨治肝肾阴虚型老年原发性高血压合并失眠，研究发现，使用交泰丸合左归丸治疗老年原发性高血压合并失眠的患者，匹兹堡睡眠质量指数评分、24 h收缩压和舒张压下降明显，入睡时间缩短，睡眠时间明显增加，血清中25羟维生素D、脑源性神经营养因子含量升高，去甲肾上腺素含量降低明显。窦丽萍等[59]研究加味交泰汤对高血压失眠大鼠动脉内皮的影响时发现，加味交泰汤能够使内皮型一氧化氮合酶表达升高，主动脉内皮血管性假血友病因子表达降低。

2.6 其他除此之外，有学者认识到，失眠与虚阳浮越有关，治疗多使用潜阳之剂。刘玮等[60]采用潜阳安神汤治疗高血压失眠，潜阳安神汤由醋延胡索、苦参、银花藤、牛膝、肉桂等组成。治疗后，观察组入睡预备时间显著缩短。也有学者认为，失眠与脾阳不足有关，应治以温补脾阳之法，邵烈培等[61]在常规口服降压药基础上，运用温脾汤加减治疗高血压失眠，研究显示，温脾汤能降低患者夜间血压变异率，改善24 h动态血压平均值。温脾汤主要用于治疗脾阳不足、冷积停滞的脾胃病。“胃不和，则卧不安”，脾胃为人体气机升降之枢纽，温补脾阳，健脾理气，升清降浊，使得阴阳相交。桂枝加龙骨牡蛎汤见于《金匮要略》，是治疗虚劳阴阳两虚证的代表方剂，由调和营卫的桂枝汤加龙骨、牡蛎以潜阳入阴，阴阳平调。王晓斌[62]运用桂枝加龙骨牡蛎汤联合西药氯硝西泮片治疗高血压合并失眠，研究发现，其比单用氯硝西泮片治疗高血压合并失眠疗效更显著。

3 结语

综上所述，原发性高血压合并失眠的证型可分为肝阳上亢证、肝火上炎证、肝肾阴虚证、心肝血虚证、心肾不交证等，代表方剂分别为天麻钩藤饮、丹栀逍遥散、杞菊地黄丸、酸枣仁汤、黄连阿胶汤等。目前，西医治疗原发性高血压合并失眠难以改变其并发症多、药物依赖强等状况；中医药治疗原发性高血压合并失眠的研究大部分以经验总结为主，具有主观性，缺乏客观的实验研究。今后，应从组织细胞学、分子生物学等多角度、深层次地探讨中医药治疗原发性高血压合并失眠的作用机制，为中医药的临床运用提供理论依据。