黄震洲，钱占红，任存霞，荣宝山

1.呼和浩特市蒙医中医医院，内蒙古 呼和浩特 010030； 2.内蒙古医科大学中医学院，内蒙古 呼和浩特 010031

张仲景治疗各种疾病均顾护脾胃，这一原则亦体现在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证》中痰饮病的辨治中。痰饮形成根本为脾阳虚，水饮停留不化，痰饮既成，又随气血流布周身，而成他患，故治疗时需兼顾扶正祛邪，祛邪而不伤脾胃，扶正而不遏气血。笔者从痰饮病病机、治则、方药、病情缓急、药后调护角度探讨如下。

1 病机

《素问·灵兰秘典论》言：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”《临证指南医案》言：“有胃气则生，无胃气则死，此百病之大纲也。”[1]《四圣心源》言：“中气旺则胃降而善纳，脾升而善磨，水谷腐熟，精气滋生，所以无病。”[2]《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》言：“见肝之病，当先实脾”，强调了脾胃健运在疾病发展中的重要性。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证》言：“其人素盛今瘦……谓之痰饮。”[3]指出患者脾阳不足，运化失司，水液代谢障碍，致水液停聚，生成痰饮；痰饮又作为新的致病因素，引起悬饮、溢饮、支饮。脾为生湿、生痰之源，治病求本，当健脾以绝痰湿发生。痰饮久羁于体内，必与体内糟粕、宿食等相互搏结，化热化火。治疗时势必用到苦寒攻下、活血化瘀等伤及脾胃药物。脾胃一伤，痰饮又生，故治疗需时时顾护脾胃，祛邪不忘扶正。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证》中，顾护脾胃思想贯穿痰饮病治疗始终[4]。

2 治则

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证》言：“病痰饮者，当以温药和之”。脾为太阴湿土，喜(温)燥而恶(寒)湿，赖阳气发挥健运之功。饮为阴邪，易遏阳伤阳，脾阳失运，又可加重饮邪停聚，温药可温阳化饮，助脾健运，布展气机，饮去则阳复。温药可以是甘温、辛温、酸温、苦温之品。《素问·脏气法时论》云：“脾欲缓，急食甘以缓之……甘补之。”《古今名医方论》亦云：“气虚者，补之以甘。”[5]甘味药入脾经，有益气健中、补养脾胃之效。张仲景常用甘草、大枣、蜂蜜等甘味性温之品补脾护脾[6]。《素问·脏气法时论》曰：“脾苦湿，急食苦以燥之。”脾虚易生痰湿，苦温之品可燥湿化痰祛其标，同时以酸敛之品制约辛散之弊[7]。

“当以温药和之”之“和”，即和其不和，其主要作用脏腑为中焦脾胃，具有相反相用、和合药性、缓而不慢等特点[8]。即在使用温热性质的药物时，不可过量，防止过犹不及，且要与行气、消饮、通阳之品配合使用。张子和言：“饮当去水，温补反剧”。魏荔彤在《金匮要略方论本义》中亦载：“痰生于胃寒，饮存于脾湿，温药者，补胃阳，燥脾土，兼擅其长之剂也；言和之则不专事温补，既有行消之品，亦概其例义于温药之中，方谓之和之，而不可谓之补之益之也。盖痰饮之邪，因虚而成，而痰亦实物，必少有开导，总不出温药和之四字，其法尽矣”[9]。

3 方药

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证》中，仲景选方20首，用药33味，共用了五大类治法。①温阳化饮类，如苓桂术甘汤、肾气丸、五苓散、泽泻汤、小半夏汤等。针对脾肾阳虚，气不化水以致水湿停聚之证，以茯苓、白术、桂枝等温阳健脾、利水化饮。赵锡武言：“五苓散为中焦淡渗健脾之剂，能恢复脾的功能，使脾阳振而吐泻止，而小便始利。”[10]②表里双解类，如大青龙汤、小青龙汤。针对表寒内饮之证，在解肌发表的同时佐以甘草、生姜等调理脾胃，以助解表之力。《本草汇言》载：甘草“健脾胃，固中气之虚羸”[11]；《神农本草经》[12]载：大枣“安中养脾……补少气，少津液”。大青龙汤中麻黄用至六两，其发汗之力峻烈，故加生姜、大枣合甘草以培中气，防其过汗而亡阳。又加辛甘大寒之石膏，既可辛寒解热以败胃火，又因甘能生津液，是预保阳明，存津液之先着，正如柯琴《伤寒来苏集》所言：“用石膏以清胃火，是仲景于太阳经中预保阳明之先着，加姜枣以培中气”。[13]③疏导肠胃类，如己椒苈黄丸、厚朴大黄汤。针对饮热胶结于胸腹，腑气不通之证，腑以通为顺，胃以降为和，故以苦寒能降之品通腑泻实以复脾胃升降之能。正如《张氏医通》载：“此支饮胸满者，必缘其人素多湿热，浊饮上逆所致，故用荡涤中焦药治之。”[14]《医宗金鉴》亦言：“支饮腹满，邪在胃也，故用厚朴大黄汤”。[15]④泻水逐饮类，如葶苈大枣泻肺汤、甘遂半夏汤、十枣汤。针对饮邪壅肺、留饮欲祛之证，在峻药祛邪的同时配以大枣、蜂蜜等滋养脾胃，顾护胃气。如十枣汤中以肥大枣十枚为君，以顾其脾胃。《金匮要略方论本义》载：“沉取既弦，则邪之深伏胁下，自成一巢穴，如孤军独立，非单刀直入之将入虎穴而求虎子，不足以破其险阻也。芫花、甘、戟专主逐水祛湿，直达水饮窠囊之处，取效甚捷；和以枣肉，令不伤胃。治水之专剂，正所以攻胁下屈曲之邪，至当不易也。”[9]甘遂半夏汤中“芍药、白蜜不特安中，亦缓药毒耳。”[16]⑤扶正祛饮类，如木防己汤、木防己去石膏加茯苓芒硝汤。组方时多以甘草、大枣、蜂蜜、饴糖等甘味药培补中气，使邪祛而脾胃不伤。

4 病情缓急

痰饮实为水液代谢失常所致。中医在治疗疾病时常以援物比类之法，即以自然界的现象阐释疾病的病因病机、治则等，而水液代谢在人体中的过程与自然界江河的流淌相似。江河在自然界中的流淌异常主要分布在枯水期、汛期两个阶段。枯水期江河水量减少，在一些平缓地段、支流地段容易出现杂物瘀积甚至断流现象，相对应的措施为在巩固堤坝的基础上疏浚河道，给水以出路。对于痰饮病而言，此期处于病情较缓、症状较轻阶段，患者仅表现为脾虚湿盛痰饮内停证，或郁久化热，与燥屎、食积等搏结之证。治宜健脾与淡渗利湿、泻下攻积相合，以甘草、生姜、大枣、白术等护脾胃以固本[17]；以茯苓、桂枝、葶苈子、大黄温阳利水、泻下攻积以治标。如苓桂术甘汤治脾胃阳虚饮停心下证，方中以茯苓、桂枝通阳利水，以白术、甘草健脾燥湿，益气和中。大青龙汤为治外寒兼里热之方，方中麻黄用至6两，发汗力峻猛，发汗太过则伤脾胃，故以生姜、大枣健脾胃、养阴津。汛期则容易出现洪水泛滥甚至溃堤的危险情况，相对应的措施为在巩固堤坝的基础上开闸泄洪，甚至主动决堤分洪以防止大面积的溃堤。对于痰饮而言，“标”象更急更重，本着急则治其标的原则，先治其标。如甘遂半夏汤，剂型为汤剂，金代李杲指出：“汤者，荡也，去大病用之”。然汤终属饮，在痰饮病脾胃本虚的基础上易致脾胃更伤，再加上患者反复出现“利”与“心下坚满”等症，为防久利耗伤气阴累及脾胃，故以甘草、白蜜以及顿服法等方式顾护脾胃。再如十枣汤证，虽名“汤”，但实为散剂，是以枣汤冲服三药。金代李杲指出：“散者，散也，去急病用之”。十枣汤主治饮停胁下，癖结不散之悬饮。所谓“悬”即如物悬空之意。饮悬半空，气血阴阳输布升降失司，非芫花、甘遂、大戟等峻猛之品，难达“去宛陈莝”之目的，而祛邪之品易伤及脾胃，故选十枣为君，以顾其脾胃，缓其峻毒。《伤寒附翼》载：“仲景利水之剂种种不同，此其最峻者也……然邪之所凑，其气已虚，而毒药攻邪，脾胃必弱，使无健脾调胃之品主宰其间，邪气尽而元气亦随之尽，故选枣之大肥者为君，预培脾土之虚，且制水势之横，又和诸药之毒，既不使邪气之盛而不制，又不使元气之虚而不支，此仲景立法之尽善也”[18]。

5 煎药、服药注意事项

煎药、服药注意事项为仲景顾护脾胃思想的重要体现。《长沙方歌括》载：“有此病必用此方，用此方必用此药，其义精，其法严，毫厘千里之判，无一不了然于心……宜汤、宜散、宜丸，一剂分为三服、两服、顿服、停后服、温服、少冷服、少少咽之，服后啜粥、不啜粥、多饮水、暖水之类，而且久煮、微煮、分合煮、去滓再煮、渍取清汁，或用水、或用酒、及浆水、潦水、甘澜水、麻沸水之不同。宋元后诸书多略之，而不知古圣人之心法在此”[19]。

5.1 煎药注意事项《本草纲目》载：“凡服汤药，虽品物专精，修治如法，而煎药者鲁莽造次，则药也无功。”[20]可见，临证疗效的好坏除辨证准确、用药合理与否外，煎药注意事项亦不可忽视。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证》涉及煎药注意事项主要包括先煎、后下、久煎、去滓再煎等。仲景在煎药注意事项当中亦不忘顾护脾胃，如大青龙汤、小青龙汤中麻黄先煎。现代研究发现[21]，麻黄先煎去沫后，可减轻对人体胃部及气道黏膜产生的刺激性伤害。小半夏汤、小半夏加茯苓汤、甘遂半夏汤中半夏用法为生用、久煎，现代研究发现，半夏生用祛痰作用最强[22]，久煎可减轻对胃、肠、眼、咽喉的刺激[23-25]。

5.2 服药注意事项《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证》中，涉及服药的注意事项包括：服药时间、服药人群、服药剂量等。十枣汤服用时间为“平旦”，《素问·生气通天论》云：“平旦阳气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。”“平旦”时，脾胃耐攻伐之力较强。用量根据“强羸人”的不同，斟酌用量(强人服一钱匕，羸人服半钱)，依据药后反应逐渐加量(不下者，明日更加半钱)以免伤及脾胃。“快下后，糜粥”，充养胃气，使邪祛而正不伤[26-27]。甘遂半夏汤，药性峻猛，仲景采用顿服法，中病即止[28]。仲景唯恐“汗、利小便”之法过度耗损人体阴津，故在五苓散的煎服法中强调用白饮(米汤)调服，以顾护脾胃，调和诸药。药后“多饮暖水，汗出愈”，温脾胃之阳，复脾胃运化之功[29]。

6 结语

脾胃五行属土，有化生气血以濡周身之功，居于一身之中，为阴阳气机升降之枢。脾胃气血的盛衰直接影响疾病的向愈与否。在疾病发生发展过程中，脾胃不仅化生因祛邪而耗损之精微，同时各种药物功效的发挥也须先经脾胃的纳运和转输，方能达于病所。所以在治疗疾病的过程中，不论虚实，必须时刻注意顾护脾胃，以达“四季脾旺不受邪”的目的。虚者，扶正的同时，须健脾利湿，行气行血以防壅中碍胃。实者，祛邪的同时，须芳香醒脾，温中健脾助运以防祛邪伤正。正如叶天士[1]、李中梓[30]等所言：“有胃气则生，无胃气则死”“胃气一败，百药难施”。