陈 博， 张 露， 王青龙(综述)， 周 强(审校)

宫颈癌是女性生殖道最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和病死率在女性恶性肿瘤中较高，且平均发病年龄逐渐降低，呈现年轻化趋势。宫颈癌严重威胁着女性的健康，特别在发展中国家形势更加严峻[1-2]。宫颈癌的分期是选择治疗方案、评估预后的重要依据，合理的分期能有效指导临床治疗和判断预后。目前，国际上常用的是国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO)发布的宫颈癌分期标准[3]。2018年FIGO分期更新了宫颈癌的分期标准，首次将盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移纳入分期并归为ⅢC期，且根据淋巴结转移区域的不同分为盆腔淋巴结转移的ⅢC1期以及腹主动脉旁淋巴结转移的ⅢC2期，允许将影像学检查结果纳入分期，由影像学检查明确的淋巴结转移用“r”标记，而由病理学检查明确的则用“p”标记，如果分期存在争议，则应该归于更早的期别[4]。FIGO新分期在临床实践中得到了应用，但将盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移直接归为ⅢC期的合理性还存在一些争议，本文简述宫颈癌的ⅢC期提出的背景，并对该分期诊断、治疗、预后存在的问题进行综述。

1 宫颈癌ⅢC期提出的背景

FIGO新分期首次把盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移纳入分期，即无论肿瘤的大小及范围，只要有盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移均分为ⅢC期。宫颈癌的早期阶段即可出现淋巴结转移，其发生率为10%～20%，且有淋巴结转移的生存率明显低于无淋巴结转移者[5]。在宫颈癌的诊疗中，淋巴结阴性患者的5年生存率可达90%，如果发现盆腔淋巴结阳性，5年生存率将会下降到50%～60%，如果发现主动脉旁淋巴结阳性，5年生存率则会下降到20%～45%[6-7]。故淋巴结转移是影响患者治疗和预后的重要因素，有必要将淋巴结转移纳入分期。

2 宫颈癌ⅢC期的诊断

明确盆腔及腹主动脉旁淋巴结是否转移是诊断ⅢC期的重点。新分期明确指出除病理学检查外，允许影像学检查对淋巴结转移进行判断，充分肯定了影像学检查在判断宫颈癌淋巴结转移中的作用。影像学参与分期给宫颈癌的诊断及评估带来了新的依据，但目前影像学检查在进行评估中存在一定不足，对于ⅢC期的诊断缺乏统一标准。

2.1影像学检查对宫颈癌ⅢC期的诊断 FIGO新分期允许影像学检查对淋巴结转移进行评估，但并没有明确指出最合适的影像学检查方法和相关影像学检查对淋巴结转移的判断标准。目前临床上评估淋巴结转移主要的影像学检查有超声、CT、MRI以及正电子发射断层扫描显像(PET-CT)[8]。超声主要根据形态结构、内部回声及血流分布等方面对淋巴结的转移进行判断，但超声诊断依赖于超声医师的经验及技术水平，对淋巴结转移诊断的敏感性并不高，除淋巴结明显肿大外，超声并不能有效识别出大多数的转移淋巴结[9-10]。CT有较好的空间及密度分辨力，能够进行多平面的重建，从而对宫颈癌淋巴结转移进行判断，符合以下任意一项：淋巴结最短直径≥10 mm、淋巴结中心性坏死、淋巴结融合或成簇聚集，可判断为淋巴结转移[11]。CT对于宫颈癌淋巴结转移诊断的灵敏度和特异度分别为44%～73%和87%～94%[12]。MRI对软组织的辨别力高，可多方位、多序列观察病灶，能清晰显示肿瘤病变、周围浸润及淋巴结转移情况，其判断宫颈癌淋巴结转移的标准，主要考虑淋巴结最短直径≥10 mm、结节形状不规则、结节异常信号与原发肿瘤病灶相似、坏死及周围环绕多发小结节[11，13]。MRI对于宫颈癌淋巴结转移的诊断灵敏度和特异度分别为51%～67%和85%～93%[12]。PET-CT能够提供机体器官的解剖结构定位及反映组织细胞新陈代谢的功能，判断淋巴结是否转移要综合考虑淋巴结的大小、形态变化及代谢情况，对小体积淋巴结转移的判断有明显优势[14]。PET-CT对于宫颈癌淋巴结转移的诊断灵敏度和特异度分别为60%～87%和91%～96%[12]。

2.2影像学检查面临的问题 目前影像学检查评估淋巴结转移总体上还是倾向于主观性的判断，多种因素会导致诊断假阳性或假阴性。炎症、结核病及艾滋病等疾病会引起淋巴结肿大，当这些患者合并宫颈癌时，是肿瘤转移的淋巴结肿大还是其他疾病所致的淋巴结肿大，目前并没有明确的影像学鉴别标准。影像学检查对于一些最短直径<10 mm及正常大小的的转移淋巴结也不能准确辨识，各种影像学检查在诊断准确性方面存在一定差异[15]。其中，以PET-CT准确性最高，但是由于费用昂贵，作为常规检查普及的难度较大，目前临床上常用CT或MRI判断淋巴结是否转移。影像学检查对于淋巴结转移的漏诊和误诊是需要重视的，需要不断更新影像学检查设备及采用多种成像技术来提高准确性。影像组学能够提高淋巴结诊断效能，是目前的研究热点，具体是通过对多种影像图像所包含的深层次的生物数据信息进行挖掘，将获得的影像组学特征参数与临床特征参数相结合，建立可提高诊断效能的预测模型[16-17]。影像学检查在诊断宫颈癌淋巴结转移方面存在局限性，如何提高影像学诊断的准确性还需要更多研究。影像学检查结果加入分期，能够更好地指导治疗方案的选择，更加准确地判断预后。医师应根据临床经验及医疗资源来选用合适的影像学检查。

3 宫颈癌ⅢC期的治疗

宫颈癌ⅢC期的提出对宫颈癌的规范治疗进行了更新，在FIGO新分期中，对于ⅢC期建议行根治性同步放化疗，并无分层治疗推荐，但有些专家则认为部分ⅢC1期患者也可以采用手术+放化疗[18]。目前对于部分ⅢC期的具体治疗存在争议。

3.1局部肿瘤可切除的宫颈癌ⅢC1期治疗 新划分的ⅢC1期，其中部分为早期(2009年FIGO分期的ⅠA期～ⅡA期)宫颈癌伴有盆腔淋巴结转移的患者，这部分患者既往一般行根治性手术及术后辅助治疗，对于局部肿瘤可切除伴盆腔淋巴结转移的ⅢC1期患者，既往研究显示其手术治疗预后较好。如果按照新分期推荐行根治性同步放化疗，这类患者是首选根治性同步放化疗还是手术治疗目前还存在争议。在行根治性手术中若发现淋巴结转移，是继续行根治性手术还是放弃手术直接行根治性放化疗，目前并没有一致结论。Suprasert等[19]研究术中发现淋巴结阳性的患者，放弃根治性手术与完成根治性术对比，两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但完成根治性手术的患者2年无病生存率为93.5%，而放弃根治性手术的患者仅为58.5%。因此，认为放弃手术的患者可能比完成手术的患者预后更差。有研究对完成根治性手术与放弃手术行根治性放化疗的患者进行分析，发现两组生存率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但认为放弃根治性手术是高危因素，其局控率、复发率及无病生存率会更差，且由于更早进行同步放化疗导致3级或4级放化疗不良反应多于根治性手术患者[20-21]。Richard等[22]回顾性分析了218例宫颈癌盆腔淋巴结阳性的患者，其均接受了完整的盆腔和主动脉旁淋巴结切除术，其中163例完成了根治性手术，而55例放弃了行根治性手术，术后均进行了辅助治疗，两组5年生存率比较差异无统计学意义(69% vs 71%，P>0.05)。其他几项研究也对根治性手术的必要性提出了质疑[23-26]。在一项多中心回顾性研究中，通过对多个地区515例宫颈癌根治术中发现淋巴结阳性患者进行分析，发现无论肿瘤大小或组织学类型如何，完成根治性子宫切除术并不能提高术中发现淋巴结转移患者的生存率，而放弃根治性手术的患者避免了手术+放化疗的双重治疗，明显减少了手术风险及并发症，有利于患者恢复以及接受后续治疗，能够改善患者总体的生存质量，认为如果术中确认淋巴结转移，应考虑放弃根治性手术，建议进行根治性同步放化疗[27]。故目前对于局部肿瘤可切除的淋巴结转移ⅢC1期治疗方案仍然存在争议，对这部分患者治疗方案并没有明确标准。上述均为回顾性研究，且部分研究样本数量较少，两种治疗方案缺乏高级别证据支持，仍需要继续收集相关临床数据及进行前瞻性临床试验进一步明确。

3.2影像学分期和手术分期选择依据 影像学检查提示盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移即可诊断为ⅢC期，建议行根治性同步放化疗，而是否存在腹主动脉旁淋巴结转移决定是否行腹主动脉旁淋巴结的延伸野全量放疗[28]。但影像学分期和手术分期两种不同方法明确的ⅢC期在治疗结果上存在一定差异。在一项多中心回顾性研究中，结果提示其中接受淋巴结手术分期的患者的无病生存期(disease-free survival,DFS)和总生存期(overall survival,OS)均较长，认为手术分期能够提高淋巴结转移的检出率，并切除转移的淋巴结提高局部控制率，为后续放疗的具体范围提供更加准确的参考[29]。Marnitz等[30]的前瞻性研究则发现在局部晚期宫颈癌患者在手术分期和影像学分期之间的DFS不存在明显差异，但分层分析发现，在ⅡB期手术分期患者中DFS明显获益，并分析认为手术分期与部分宫颈癌生存率相关。在另一项多中心回顾性研究中，则显示手术分期及影像学分期这两组患者的DFS和OS并无明显差异，两组患者发生的同步放化疗不良反应也未见明显差异，提示虽然手术分期导致接受后续治疗的时间延后约18 d，但并不影响治疗效果，认为手术分期是可行和安全的。因此，在根治性放化疗之前，应考虑对宫颈癌患者进行手术分期[31]。而Pomel等[32]的研究则显示，影像学分期组的2年和5年DFS及OS均优于手术分期组，认为手术分期并不会给患者带来益处。Gonzalez-Benitez等[33]的研究显示，在手术分期组中有44.2%的患者需要扩大放疗范围，而影像学检查组只有19.4%，两者差异有统计学意义(P<0.05)，手术分期将导致放疗照射范围增大。Yang等[34]对手术分期与影像学分期进行倾向评分匹配分析，发现两组患者的生存数据无明显差异，但影像学分期可以避免手术分期的损伤，可以更早地进行同步放化疗，其治疗结果并不比手术分期差，因此，认为行手术分期的必要性还有待研究。另一项研究也得出了相似结论[28]。以上研究显示，手术分期对于淋巴结转移的诊断准确性更高，使放疗照射范围更加精确，但增加了手术相关并发症，对患者的生存质量产生了一定影响，生存数据并不优于影像学分期。随着影像学检查方法的不断发展，其准确性逐渐接近于手术分期。而手术分期除了明确诊断的价值外，能否为患者带来获益以及所适用的具体情况还需要更多高质量的研究进一步证实。

4 宫颈癌ⅢC期的预后

宫颈癌的分期对预后的判断至关重要，准确的分期能够随着病程进展明确区分出生存差异。一般认为，分期越晚预后越差，但目前ⅢC期在判断预后方面存在一些问题。Matsuo等[35]对于Ⅲ期的5年生存率进行分析，发现ⅢC1期总体上比ⅢA、ⅢB期具有更高的生存率，原发肿瘤较局限的ⅢC1期生存率与ⅠB2期相近，远优于ⅢA、ⅢB期，而原发肿瘤较晚期的ⅢC1期生存率则明显差于ⅢB期，提示ⅢC1期预后随着原发肿瘤的增大而降低，但该项研究只纳入了ⅢC1期宫颈癌患者，未纳入ⅢC2期。Wright等[36]对62 212例宫颈癌患者的5年生存率研究显示，ⅢA期为40.7%，ⅢB期为41.4%，ⅢC1期为60.8%，ⅢC2期为37.5%，在ⅢC2期中发现生存率与原发肿瘤大小密切相关，验证了淋巴结不同转移位置的预后存在明显差异。而另一项对于我国宫颈癌患者的预后研究则有不同结论，得出Ⅲ期的3年无进展生存率：ⅢA期为79.9%，ⅢB期为70.4%，ⅢC1期为66.3%，ⅢC2期为29.8%。该研究认为2018年FIGO宫颈癌分期系统在我国Ⅲ期患者中的预测性好，但可能是因为该研究为单中心研究，且未纳入接受手术的ⅢC期宫颈癌患者，对于ⅢC期的总体预后评估可能并不准确[37]。综上所述，ⅢC患者的生存率与原发肿瘤局部大小和淋巴结转移位置密切相关，在判断预后方面并不能体现出与ⅢA期、ⅢB期等分期的差别，新分期会出现高分期预后好于低分期，并不符合分期越晚预后越差的规律。还有研究显示，不管是接受手术还是根治性同步放化疗，随着淋巴结转移数目增加，患者的生存率在逐步降低[38-39]。从目前临床实践来看，把淋巴结转移简单归类于ⅢC期还存在一定不足，并不能准确地对患者的预后情况进行预测，可能还需要对ⅢC期进一步分层，要考虑原发肿瘤大小、淋巴结转移数目及位置等因素对预后的影响。

5 结语

宫颈癌分期的不断完善给患者提供了更规范的治疗。2018年的宫颈癌FIGO分期标准在原有分期标准的基础上进一步更新，提出了ⅢC期的概念，并引入影像学检查进行分期评估，带来了新的诊疗标准，减少了不必要的手术及相关并发症的发生。但目前对于ⅢC期的诊断、治疗及预后等方面还存在一些不足。影像学检查对于淋巴结转移的诊断标准需要进一步明确，且要提高其诊断淋巴结转移的准确性。局部肿瘤可切除的淋巴结转移ⅢC1期治疗方案的选择标准及手术分期和影像学分期的选择依据并不明确，仍会是宫颈癌后续临床研究的关注重点。ⅢC期的预后差异较大，应考虑纳入相关因素进行具体分层。针对目前ⅢC期存在的问题，还需要更多的临床实践及研究，总结新分期对宫颈癌诊疗的影响及预后评价等方面的数据，为后续完善更合理的分期提供证据。