舒文博， 周振宇， 王 新， 陆豪健， 俞豪杰， 虞 莉， 吕 望， 胡 坚

随着影像检测水平的不断进步，早期肺癌的筛查效率大大提高。手术切除是绝大多数早期肺癌的根治手段之一。肺癌的手术方式包括传统的开放手术和微创手术。与开胸手术为代表的开放手术相比，经胸腔镜的微创手术方式具有更少的手术创伤、更好的术后生活质量、更优的安全性和更佳的预后。这些优势也使电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)成为当下早期肺癌的主要手术方式[1]。随着腔镜相关技术的不断发展，当下早期肺癌以VATS技术为核心，以每一位患者为主体，进行个性化精准肺癌根治，同时制定微创术后早期康复计划，形成多维度肺癌综合治疗模式。

1 VATS为肺癌外科治疗注入全新活力

在腔镜技术出现之前的数十年，以开胸手术为代表的传统手术是肺癌根治术的主要手术方式。其手术切口大，肋骨强行扩张，肋骨、肋间神经及血管潜在的损伤，使患者术后疼痛更加明显，约50%的开胸术后患者出现疼痛综合征，约30%的患者可能在手术后4～5年仍会感到疼痛[2]。除术后疼痛外，开胸手术患者更易出现切口出血、感染、肩部功能障碍等并发症，这不仅加大了术后护理的成本，同时将导致潜在的不良预后[3]。近10年来，肺癌的治疗方式快速发展，免疫治疗、靶向治疗、射频消融术、立体定向体部放疗(stereotactic body radiation therapy,SBRT)等为肺癌的治疗提供了更多选择。但手术治疗依然是早期肺癌最直接、最切实的治疗手段。对于Ⅰ期或Ⅱ期非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)患者，在患者能够承受肺癌根治术的前提下，手术切除仍是首选的治疗方法[4-5]。20世纪90年代早期，VATS作为一种开胸手术的替代方式进入人们的视线，并在随后的近30年间彻底改变了早期肺癌的治疗格局。VATS拥有在手术入路上的较强灵活性，通过在肋间做一个或多个小切口，以将视频胸腔镜及腔镜器械经切口放入胸腔的方式，观察胸内结构并进行相关手术操作。在长期吸烟的老年肺癌患者中，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)尤为常见，其疾病发展过程中，常合并心血管疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停和认知障碍等。因此，在手术过程中，如何降低患者的心肺功能负担尤为重要。相比开胸手术，VATS对患者的基础情况，尤其是心肺功能的要求较低，对于年老和体弱的患者来说更加安全，对于合并COPD等肺功能较差的患者也更加友好[6-7]。Villamizar等[8]在选取1999—2009年间1 079例患者的研究中发现，接受VATS治疗的患者中，房颤、肺不张、长期漏气(定义为术后第5天出现漏气)、输血、肺炎等并发症发生率显著低于采用开胸手术的患者，且VATS组住院时间较传统手术组显著缩短。有研究认为这与VATS组相对较高的首日拔管率有关。Al-Ameri等[9]在研究中发现，VATS组在第1天的拔管率为54%，而开放式开胸手术的拔管率为21%。在长期生存率的研究中发现，接受VATS肺叶切除术的患者与接受传统开放性肺叶切除术的患者在3年的总生存率(overall survival,OS)方面没有统计学差异[10-11]。

2 多种微创VATS快速发展

2.1微创VATS入路不断优化 随着VATS技术的不断发展，VATS在治疗早期肺癌时可以选择的入路方式不断丰富，旨在保证手术安全和切除完整性的前提下尽可能减少手术切口的大小及数量，从而减轻手术入路对患者的损伤。传统的电视辅助胸腔镜手术(‘classic’ video-assisted thoracoscopic surgery,cVATS)包括使用三角形结构的3～4个切口用于内窥镜和仪器插入，其中包括1个2～4 cm用于取出被切除肺叶的实用切口(utility incision)和2～3个操作孔[10]。在手术器械的不断更新迭代中，胸腔镜和其他腔镜相关器械都不断精细化，其中最有代表性的进展之一为针式胸腔镜的出现。针式胸腔镜与传统胸腔镜之间最明显的差异为口径上的差别，由传统直径10 mm的镜头缩窄为直径3 mm的镜头，这让胸腔镜在狭窄肋间的活动性大大增强，更少的肋间钝性挤压也让患者术后肋间疼痛明显减少，切口美容效果更加优于传统的10 mm胸腔镜手术[12-13]。针式胸腔镜在VATS中的应用为单操作孔VATS(双孔VATS)、单孔电视辅助胸腔镜手术(uniportal video-assisted thoracoscopic surgery,uVATS)的顺利进行提供了极大帮助，同时也为后续的“无管(tubeless)”技术奠定了坚实的基础。在单操作孔VATS中，在保留实用切口的基础上，较cVATS减少了1个操作孔。随着外科医师经验的不断积累，单操作孔VATS已经成为肺部手术的常用术式。而在uVATS中，仅保留唯一的实用切口进行操作[1]。多项研究表明，uVATS在解剖性肺段切除术，甚至是复杂复合肺段切除术中相较cVATS并不存在劣势[14-15]。有荟萃研究显示，在早期NSCLC的手术治疗中，uVATS较VATS在OS和无病生存期(disease-free survival,DFS)、并发症分组、切除的淋巴结及站数、出血量、术后疼痛评分等项目中无显著性差异，但uVATS具有更短的术后住院时间、更短的胸腔引流管排水时间[16]。

2.2微创VATS切除范围更加精细 在保证安全及肿瘤完整切除的前提下，尽可能地减少肺组织的切除量，可以最大限度地保护患者肺功能。而亚肺叶切除术是达成上述目标的重要术式。VATS与传统开胸手术一样，可以精细地完成多种亚肺叶肺癌根治术，包括肺段切除术、肺楔形切除术等。另外，作为保留患者肺组织的重要手术方式之一的肺袖式切除术也可以通过VATS完成。胸腔镜辅助下的亚肺叶切除术具有手术创伤小、肺功能损失小、住院时间短、术后恢复快等优点，在早期肺癌患者中，尤其是对于老年、肺功能不佳的患者，能够提供较好的预后获益。日本学者在多中心前瞻性研究(KLSG-0801)中的结论指出，对于不能耐受肺叶切除术的临床Ⅰ期NSCLC患者，亚肺叶切除术的结果是安全且可接受的[17]。

3 VATS与机器人辅助胸腔镜手术(robotic-assisted thoracoscopic surgery,RATS)

VATS的大多数局限性来源于手术器械的技术限制，如传统胸腔镜的视觉局限性(尤其是景深呈现)和腔镜操作设备的机械限制等[18]。因此，如何突破上述限制是腔镜设备发展的重要课题。而手术机器人的出现为肺癌的外科治疗提供了全新的可能。手术机器人在被引入胸部手术的初期主要被用于胸腺手术，而现在RATS已经成为胸腺外科治疗的金标准。在保证具有与传统VATS相当的治疗效果的前提下，手术机器人系统可以在术中主动过滤外科医师的震颤来提高操作的精准度，同时可提供高分辨率放大的手术视野和高清晰的三维图像，机械臂关节的高度灵活性和稳定性也将简化某些困难的操作，这些优势让RATS不再局限于胸腺手术，在肺癌切除术及其相关的复杂胸部淋巴结清扫术中，手术机器人同样可以发挥作用[19-22]。然而，处于快速发展阶段的RATS仍暂时存在多方面的短板：(1)在临床应用中，尤其是一些手术难度不高的亚肺叶切除术中，手术机器人相比电视胸腔镜能够提供的视野优势和操作灵活性优势有待进一步探讨；(2)在手术入路上，也存在孔道数量多于VATS术式的可能；(3)在器械硬件方面，机械臂的触觉、力度反馈不足；(4)高昂的器械维护成本和更长的手术室时间成本等[23]。外科医师需要掌握RATS的成本相比VATS也更加高昂，如何高效利用RATS平台进行实物操作训练或虚拟现实程序训练是当下亟待解决的问题[24]。在高速高精度5G网络逐步铺开、全球网络协定不断推进、物联网进一步完善的大背景下，低延迟远程操控较前已更加成熟，在逐渐解决上述现实问题的同时，充分利用机器人手术单操作台或多操作台的远程操控技术，实现跨越地域的遥控手术(主从手术)是具有巨大潜力的技术之一[25-28]。

4 小结

VATS技术自诞生以来的近30年里，微创手术和个体精细化手术的观念贯彻其发展的全部过程，从手术入路的不断简化，到手术切除范围的不断精细化，都始终着重于给患者带来更好的治疗体验以及更短的术后恢复时间，尽可能地减少疾病与外科手术给患者生活所带来的影响。在互联网和物联网高速发展的今天，如何将成熟优质的VATS通过机器人平台分享甚至进行远程操作，是一个充满潜力和积极意义的发展方向。