陈月秋，刘艳艳，尹俊雄，赵晓丽，石静萍

吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barré syndrome，GBS)是临床上较为常见的一种免疫介导的周围神经病，主要累及周围神经及神经根。神经电生理检查对该病的诊断和病情评估至关重要，随着对疾病的不断认识，新的抗体不断出现，本研究旨在探讨GBS患者的临床及神经电生理特点，分析神经电生理评分与临床的相关性，为GBS患者的治疗及预后评估提供参考资料。现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析南京脑科医院2018年11月至2020年12月诊断为GBS的49例住院患者的病例资料。入组标准：(

1

)诊断符合2019 年中国GBS诊治指南的临床标准；(

2

)年龄16～85岁；(

3

)完成神经传导检查时间距离起病时间>1周。排除标准：(

1

)糖尿病、血管炎性、中毒性及药物性等周围神经疾病患者；(

2

)合并其他神经免疫疾病患者；(

3

)存在精神症状不能配合检查者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料

登记入组患者的临床资料包括性别、年龄、前驱症状、诱因、首发及主要症状、抗体检测结果、脑脊液检查结果、治疗方案、峰值及随访hughes评分以及缓解程度等。随访时间为患者出院后3个月至1年，缓解程度评分方法如下：随访hughes≤1分为完全缓解，随访hughes>1分但峰值hughes与随访hughes之差>0分为部分缓解，峰值hughes与随访hughes之差≤0分为未缓解。

1.2.2 神经电生理检测

采用丹麦Medtronic公司Keypoint肌电图仪对患者进行检测，检测时间为起病后1周至4周，项目包括：(

1

)四肢运动神经(正中神经、尺神经、胫神经、腓总神经)传导的末端潜伏期(distal motor latency,DML)、远端及近端复合肌肉动作电位波幅(compound muscle action potential,CMAP)、运动传导速度(motor conduction velocity,MCV)；(

2

)四肢感觉神经(正中神经、尺神经、腓肠神经、腓浅神经)传导的感觉神经动作电位波幅(sensory nerve action potential,SNAP)、感觉传导速度(sensory conduction velocity,SCV)；(

3

)F波(正中神经、胫神经)出现率及潜伏期(最短潜伏期)；(

4

)交感皮肤反射(skin sympathetic response,SSR)潜伏期及波幅。

GBS可以广泛累及运动感觉神经纤维、神经根及植物神经，结合既往研究文献及经验，本研究制定了一个客观评估电生理严重程度的评分量表，以期量化评估电生理异常程度。具体量表评分如下：运动神经、感觉神经、F波及SSR异常各计1分，有4条或4条以上神经未引出肯定波形计1分；累计总分≤3分为低分组，≥4分为高分组。

1.3 统计学方法

采用SPSS 24 版统计学软件包，分析神经电生理评分、抗体检测结果与临床资料数据的相关性。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本

t

检验，不符合正态分布则用中位数(四分位数间距)表示，组间比较采用Mann-Whitney

U

检验；描述定性资料用率表示，组间比较采用

χ

检验或Fisher确切概率法，

P

<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

入组的49例患者中，男性36例(73%)，女性13例(27%)；年龄17～85岁，平均(52.5±16.0)岁。其中21例(43%)有前驱症状；8例(16%)患者存在诱因；首发症状包括肌力减退27例(55%)，感觉异常23例(47%)，颅神经损害8例(16%)；共47例(96%)出现肌力减退，其次有39例(80%)为感觉异常，颅神经损害24例(49%)；39例患者行血神经节苷脂抗体检测，阳性者25例(64%)，其中单种抗体阳性者13例(包括7例抗GM1抗体阳性，3例抗sulfatides抗体阳性，2例抗GD1a抗体阳性，1例抗GQ1b抗体阳性)，多种抗体阳性者12例。33例住院期间行腰椎穿刺检查，脑脊液压力平均为117.82 mmHO，压力异常10例(6例低颅压，4例高颅压)，蛋白质平均为1.30 g/L，其中30例升高；细胞数平均为5.12个/uL，轻度升高5例，其中蛋白细胞分离30例；单使用丙种球蛋白治疗31例(63%)，使用丙种球蛋白及激素治疗18例(37%)。峰值hughes评分平均为3.78分，随访hughes评分平均为1.63分，完全缓解27例(55%)，部分缓解13例(26%)，未缓解9例(18%)。

2.2 神经电生理检查结果

49例GBS患者中运动神经受累40例，感觉神经受累46例， F波受累30例，自主神经系统受累42例，轴索受累46例，髓鞘受累44例，多神经(4条或4条以上)未引出肯定波形17例。神经电生理评分低分者22例，高分者27例。

2.3 神经电生理评分低分组与高分组临床资料亚组分析

神经电生理评分低分者与高分者两组患者在峰值hughes评分、随访hughes评分及缓解程度方面比较差异有统计学意义(

P

=0.032、

P

=0.045及

P

=0.026)，而在性别、年龄、前驱感染、运动症状、感觉症状、颅神经症状、CSF蛋白定量及治疗方案选择方面比较差异无统计学意义。结果详见表1。

表1 不同神经电生理评分GBS患者的临床资料

项目神经电生理低分组神经电生理高分组P性别(男性)[n(%)]16(73)20(74)0.915 年龄[(x-±s),/岁]49.9±13.554.6±17.70.317 前驱感染[n(%)]10(45)11(41)0.740 上呼吸道感染[n(%)]9(41)10(37)0.782 腹泻[n(%)] 2(9) 1(4)0.433 运动症状[n(%)]20(91)27(100) 0.069 感觉症状[n(%)]19(86)20(74)0.281 颅神经症状[n(%)]12(55)12(44)0.482 CSF蛋白[M(P25,P75),/(g/L)]0.83(0.53,1.37)0.99(0.52,2.60)0.709 治疗方案(单用丙球)[n(%)]15(68)16(59)0.519峰值hughes评分[M(P25,P75),/分]4(3,4)4(4,4)0.032随访hughes评分[M(P25,P75),/分]1(0,2)2(0,4)0.045预后 完全缓解[n(%)]16(73)11(42)0.026 部分缓解[n(%)]5(23)8(30) 未缓解[n(%)] 1(4)8(30)

2.4 单抗体与多抗体阳性患者的临床资料亚组分析

单种抗体阳性及多抗体阳性两组患者在神经电生理评分方面差异有统计学意义(

P

=0.024)，而在性别、年龄、运动症状、感觉症状、颅神经症状、CSF蛋白定量、治疗方案选择、峰值hughes评分及随访hughes评分以及预后方面比较差异无统计学意义(

P

>0.05)。结果详见表2。

表2 单种抗体组与多种抗体组GBS患者的临床资料

项目单种抗体组(n=13例)多种抗体组(n=12例)P性别(男性)[n(%)]9(69)11(92) 0.148 年龄[(x-±s),/岁]51.2±17.3557.8±12.0450.285运动症状[n(%)]13(100)11(92) 0.219感觉症状[n(%)]9(69)8(67)0.891颅神经症状[n(%)]4(31)7(58)0.165CSF蛋白[M(P25,P75),/(g/L)]0.57(0.51,2.45)1.37(0.66,2.96)0.200神经电生理评分(评分≥4分)[n(%)]9(69)3(25)0.024治疗方案(单用丙球)[n(%)]8(61)10(83) 0.219峰值hughes评分[M(P25,P75),/分]4(3.5,4)4(3.25,4)0.574随访hughes评分[M(P25,P75),/分]2(0,4)1.5(0,2.75)0.611预后 完全缓解[n(%)]6(46)6(50)0.676 部分缓解[n(%)]3(23)4(33) 未缓解[n(%)]4(31)2(17)

3 讨论

本研究49例GBS患者中以男性患者居多(男性∶女性=2.8∶1)，中老年患者居多，目前有研究提示GBS发病率随年龄增长而升高，男性发病率高于女性，本研究入组患者特点与之相符。入组患者近半数有前驱症状，少数存在诱因，其症状主要为运动、感觉及颅神经损害表现，绝大部分患者脑脊液出现蛋白细胞分离现象，39例行血神经节苷脂抗体检测的患者中有25例呈阳性；经治疗后，绝大多数患者完全或部分康复，但也有少数患者预后不佳甚至死亡，这与目前所知的该疾病特点一致。本组患者神经电生理检查结果主要表现为运动及感觉纤维、轴索髓鞘均受累，绝大多数患者伴有自主神经功能异常，大多数伴有根性损害，符合GBS神经电生理特点。

GBS的临床病程和预后具有一定的异质性，其预后受到多种因素的影响，有研究提示神经电生理检测轴索损害[低复合肌肉动作电位波幅和(或)低感觉神经动作电位波幅]可能预后不良，且患者峰值时残疾程度相关评分与患者预后相关。由于各电生理检查室所使用检查仪器及标准值均有差异，在比较各检查室电生理数据与临床相关性时，很难制定统一精确的定量标准，难以与临床数据建立直观联系。本研究首次提出了神经电生理评分量表，对神经电生理检查结果进行客观的定量，为进一步预测患者病情严重程度及预后提供帮助，对神经电生理检查结果与临床资料进行统计分析，提示神经电生理评分与患者峰值hughes评分、随访hughes评分及缓解程度相关。本研究结果采用神经电生理评分的方法，可以较为简明直观地显示患者周围神经及小纤维损害程度，并在一定程度上预估患者的临床严重程度及预后。

近年来，多种神经节苷脂抗体被证明与GBS相关，抗体相关检测越来越多地被应用到临床诊疗中。本研究结果显示，单种抗体阳性患者较多种抗体阳性患者有更高的神经电生理评分，即更严重的神经电生理损害表现。样本中单抗体阳性主要为抗GM1、Sulfatides、GD1a及GQ1b抗体阳性。目前得到较为广泛认可的分子模拟假说认为，空肠弯曲杆菌等革兰阴性菌外膜的脂低聚糖与周围神经膜组分(神经节苷脂)之间发生交叉免疫反应，产生各型自身抗体，导致GBS发生。GM1在外周运动神经髓鞘中的含量高于感觉神经，故其抗体激发的免疫反应主要导致运动神经局灶性及重度脱髓鞘等，也可以结合在轴索表面，阻止髓鞘再生。GD1a抗体主要的作用位点在郎飞结，尤其是神经远端，还可以通过降低因去极化诱导的Ca内流而抑制突触前神经递质的释放。硫脂以高浓度存在于神经髓鞘中，其水平远高于任何神经节苷脂，参与神经传导，在稳定节旁结构中起到重要作用，但对于抗硫脂抗体在炎性周围神经疾病中的致病机制目前尚不完全明晰。GQ1b在人类颅神经(Ⅱ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅸ、Ⅹ)髓外部分、神经-肌肉接头处及脑干等结构中高表达，抗GQ1b抗体主要作用在节旁结构，其病理改变主要是轴突型。上述抗体在既往研究中均提示与疾病较高的临床相关性。而患者多种抗体阳性的结果与疾病的关联可能更倾向于是一种附带现象，而不一定是抗体介导发病机制。

综上所述，GBS神经电生理检查多表现为运动及感觉纤维、轴索髓鞘均受累，根性损害并存，常伴自主神经功能损害；单种抗体阳性较多种抗体阳性可能造成更严重的神经损害；神经电生理评分可用于GBS临床严重程度的评估和预测预后。