罗玲，陈荣华，肖迎春，余尔涵，潘晓东

快动眼睡眠行为障碍(rapid eye movement sleep behavior disorder，RBD)是一种异态睡眠的形式，主要特征是在快动眼睡眠(rapid eye movement，REM)期间，出现骨骼肌迟缓现象消失(rapid eye movement sleep without atonia，RSWA)及梦境演绎行为。RBD可分为特发性RBD(idiopathic RBD，iRBD)和继发性RBD。iRBD 是指在没有神经退行性疾病或其他可能原因时发生的RBD。iRBD患者不仅可导致自身或床伴受伤，还是α突触核蛋白病如帕金森病、帕金森病痴呆及路易体痴呆等的早期生物学标志之一，10年内发生α突触核蛋白病的风险近80%。因此及早准确地发现iRBD，并对其严重程度进行判断，能很好地预判α突触核蛋白病的发生。 然而目前对iRBD患者的严重程度评价多采用RBD问卷-香港(RBD questionnaire-Hong Kong，RBDQ-KR)，属于主观性评价，缺乏客观的评价指标。本研究旨在利用多项睡眠监测(polysomnography，PSG)技术对iRBD患者睡眠结构进行分析的同时，探讨iRBD患者的客观严重程度(即RSWA现象的严重程度)，并比较两者的相关性，从而发现影响iRBD患者严重程度的因素，为延迟iRBD进展成α突触核蛋白病提供客观理论基础。现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

iRBD组：选取2018年8月至2021年8月就诊于福建医科大学附属协和医院神经内科的iRBD患者156例，其中男115例、女41例 ，年龄31～91岁、平均(66.33±7.34)岁。 所有患者均接受过夜的PSG监测，满足第3版国际睡眠障碍分类确认iRBD的诊断，入选应满足以下条件：(

1

) PSG显示快速眼动期RSWA。根据美国睡眠医学学会指南，RSWA 定义为REM睡眠期持续的肌肉活动，并且REM期50%的时间内存在下巴颏肌肌电图波幅增大，和(或)过多的短暂性肌肉活动；(

2

)至少满足以下1 项：既往存在与睡眠相关的，具伤害性或潜在伤害性的行为，如梦境行为演绎和(或)PSG 显示存在快速眼动睡眠期的异常行为；(

3

)脑电图显示REM睡眠期无痫样放电；(

4

)不能被其他睡眠障碍、精神障碍、神经系统器质性疾病及药物或物质滥用所解释。排除标准：(

1

)任何神经退行性疾病，如帕金森症、多系统萎缩、阿尔茨海默病及路易体痴呆等；(

2

)服用了任何可能引发iRBD的药物，如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、三环抗抑郁药或单胺氧化酶抑制剂；(

3

)中度至重度睡眠呼吸暂停(呼吸暂停-低通气指数为15或更高)。

对照组：为同期体检的健康人群，共纳入101例 ，其中男52例、女49例 ，年龄11～80岁、平均(40.77±15.48)岁。

本研究得到福建医科大学附属协和医院伦理委员会的批准(伦理号：2021KY118)。

1.2 研究方法

1.2.1 一般信息采集

对所有入选的iRBD 患者的一般情况资料进行登记 ，主要包括年龄 、性别、既往史及药物史等。

1.2.2 PSG监测

采用澳大利亚康迪的Somte型 PSG仪 ，监测软件采用澳大利亚Compumedics公司开发的 ProFusion 4系统 ，PSG的判读均由同一名具备PSG判读能力的神经内科医师根据2020年美国睡眠医学学会的指南对睡眠和相关事件进行评分。PSG相关指标包括总睡眠时间(total sleep time，TST)、睡眠效率、醒转次数、入睡后清醒时间、睡眠分期转换次数、入睡潜伏期、REM 潜伏期、N1期百分比、N2期百分比、N3期百分比、REM期百分比、清醒期周期性肢体运动(periodic limb movements during wakefulness，PLMw)、睡眠期周期性肢体运动(periodic limb movements during sleep，PLMs)、周期性肢体运动 (periodic limb movements，PLM)相关微觉醒、微觉醒总指数、呼吸暂停低通气指数(apnea-hypopnea index，AHI)。RSWA是iRBD的特征现象，代表了iRBD的客观严重程度。RSWA参数主要包括下颌时相性肌张力增高指数 、下颌紧张性肌张力增高指数，可通过PSG监测后采集。RSWA参数的CUT-OFF值是诊断iRBD的关键，有研究表明，下颌肌的紧张性肌电活动密度≥30%，时相性肌电活动密度≥15%对诊断iRBD具有最理想的敏感度和特异度。

1.3 统计学方法

使用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。采用 Shapiro-Wilk方法对各变量进行正态性检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,采用

t

检验;不符合正态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)表示,采用非参数检验;计数资料采用卡方检验。iRBD组RSWA参数与各睡眠结构参数进行Pearman或者Spearman相关性分析。以

P

<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 人口学特征

iRBD组患者平均年龄为(66.33±7.34)岁，男性占73.7%；对照组受检者平均年龄为(40.77±15.48)岁，男性占51.5%，两组比较差异均有统计学意义(

P

<0.05)。

2.2 睡眠结构

与对照组比较,iRBD组受检者睡眠效率降低,醒转次数、入睡后清醒时间、睡眠分期转换次数增多，入睡潜伏期延长，N1期百分比增高，N3期百分比和REM期百分比降低,PLMw、PLMs及PLM 相关微觉醒、微觉醒总指数及AHI均增高，差异均有统计学意义(

P

<0.05)。结果详见表1。

表1 iRBD组患者与对照组受检者的睡眠结构比较

PSG参数iRBD组对照组PTST[(x-±s),/min]353.90±77.60 374.43±90.40 0.054睡眠效率[(x-±s),/%]71.52±13.2276.97±15.050.003醒转次数[M(P25,P75),/min]33(23.25,41)29(22.5,37.5)0.024入睡后清醒时间[M(P25,P75),/次]111.5(77.50,160.75)70.5(42.75,124)0.000睡眠分期转换次数[(x-±s),/次]188.75±57.43140.27±49.690.000入睡潜伏期[M(P25,P75),/min]13.50(8,23.88)9.5(6.25,20.25)0.029REM 潜伏期[M(P25,P75),/min]106(69.50,164.36)100(70.25,137.25)0.201N1[M(P25,P75),/%]13.50(8.35,19.25)8.2(5.15,12.05)0.000N2[(x-±s),/%]52.48±9.6051.29±8.030.302N3[(x-±s),/%]15.41±8.4518.65±7.580.002REM[(x-±s),/%]17.27±5.9920.96±5.870.000PLMw[M(P25,P75),/次]12.2(4.13,31.75)7(1.6,18.35)0.002PLMs[M(P25,P75),/次]17.9(3.43,41.20)1(0,3.2)0.000PLM相关微觉醒[M(P25,P75),/次]1.05(0.2,3.85)0(0,0.3)0.000微觉醒总指数[M(P25,P75),/次]16.65(11.9,21.83)11.30(7.6,13.85)0.000AHI[M(P25,P75)]2.40(0.33,6.65)1.2(0.25,3.4)0.006下颌时相性肌张力增高指数(x-±s)19.05±8.71 下颌紧张性肌张力增高指数[M(P25,P75)]17.51(7.53,29.23)

注：TST为总睡眠时间，REM为快速眼动期，PLMw为清醒期周期性肢体运动，PLMs为睡眠期周期性肢体运动，PLM为周期性肢体运动，AHI为呼吸暂停低通气指数。

2.3 iRBD组不同性别的RSWA参数比较

对iRBD组进行RSWA参数分析，以下颌肌的紧张性肌电活动密度≥30%，时相性肌电活动密度≥15%作为CUT-OFF值。60.9%的iRBD患者存在下颌时相性肌张力增高指数增高，24.4%的iRBD患者存在下颌紧张性肌张力增高指数增高，RSWA现象明显。进一步男女亚组分析发现，两组的下颌时相性肌张力增高指数、下颌紧张性肌张力增高指数增高比较，差异均无统计学意义(

P

>0.05)。结果详见表2。

表2 iRBD组不同性别RSWA 参数比较[(%)]

RSWA参数总计(n=156)男性(n=115)女性(n=41)P下颌时相性肌张力增高指数95(60.90)68(59.1)27(65.9)0.449下颌紧张性肌张力增高指数38(24.36)29(25.2)9(22.0)0.676

注：RSWA：快速眼动睡眠期间肌肉失弛缓。

2.4 iRBD组RSWA参数与睡眠结构的相关性

将下颌时相性肌张力增高指数、下颌紧张性肌张力增高指数与表1中有统计学意义的睡眠结构指标进行相关性分析，最终得出下颌时相性肌张力增高指数与睡眠效率呈负相关(

r

=-0.168，

P

=0.036)。

3 讨论

iRBD在普通人群中的发病率约为 0.38%～2.01%，主要见于50岁以上男性，性别差异可能与性激素调节攻击性行为的功能有关。本研究中iRBD患者的平均年龄为(66.33±7.34)岁，男性占73.7%，与之前研究一致。 扈杨等研究发现PD合并iRBD的患者1期睡眠时间及比例明显增高。Ma等研究发现iRBD患者N1期在睡眠结构中所占比例增加，N2和N3期睡眠结构、入睡时间及睡眠效率等均未发现明显差异。本研究发现iRBD 组睡眠效率降低,醒转次数、入睡后清醒时间、睡眠分期转换次数增多，入睡潜伏期延长，N1期百分比增高，N3期百分比和REM期百分比降低，这一结果提示iRBD患者存在睡眠结构紊乱，片段化，慢波睡眠减少。分析可能的原因是iRBD患者大多会经历恐怖、悲伤的噩梦，并因此从梦境中惊醒，做出一系列简单至复杂的行为，从而使睡眠中断，入睡后清醒时间增多，睡眠结构紊乱及睡眠效率降低等。本研究中PLMw、PLMs、PLM 相关微觉醒均升高，提示患者可能存在周期性肢体运动障碍(periodic limb movement disorder,PLMD)。Sheng等研究发现睡眠中周期性肢体运动(PLMs)与多巴胺能系统功能障碍有关，这提示与iRBD具有共同的病理生理学基础。iRBD患者的AHI较正常人增高，但中位数为2.4，小于5，达不到阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的标准。

目前大多数研究对iRBD患者严重程度的评价多采用RBDQ-KR，它是一个自评量表，过于主观且存在偏倚。本研究，采用的是PSG监测RSWA参数，可代表iRBD的客观严重程度，数据客观真实，更具有可靠性。在PSG上，iRBD 的肌电活动有紧张性和时相性两种，紧张性肌电活动是指在1帧REM睡眠中至少50%以上时间记录到下颌肌电波幅高于NREM 睡眠最小波幅，它的产生主要依赖于蓝斑下核的 REM-on 神经元，其谷氨酸能神经元下行投射至 γ-氨基丁酸/甘氨酸能前运动神经元的通路受损。时相性肌电活动是指在30 s为1帧的 REM睡眠期，至少有5个3 s的小帧有突发的短暂肌肉活动，持续时间 0.1～5.0 s，波幅至少为基础肌电波幅的4倍，它的产生与皮质和脊髓运动神经元相关，并与延髓腹内侧区通路改变相联系，时相性谷氨酸能兴奋性突触后电位可以诱导运动神经元时相性刺激，从而发生肌肉抽搐。在本研究中，60.9%的iRBD患者存在下颌时相性肌张力增高指数增高，24.4%的iRBD患者存在下颌紧张性肌张力增高指数增高，提示RSWA在iRBD中出现比例高，且下颌时相性肌张力增高指数相比下颌紧张性肌张力增高指数对RSWA现象具有更高诊断率，进一步提示两者存在不同的病理生理机制。本研究对iRBD男女亚组进行分析发现，尽管iRBD是以男性为主的疾病，但在RSWA严重程度上，不存在性别差异，这需要更大样本量的分析以及病理解剖的进一步证明。通过相关性分析，本研究进一步发现iRBD患者下颌时相性肌张力增高指数与睡眠效率呈负相关，即睡眠效率越低，下颌时相性肌张力增高指数越高。分析原因可能是iRBD患者夜间出现异常行为动作，导致睡眠中断，睡眠效率低下，而这些异常行为动作可引起下颌时相性肌张力增高指数增高，这一结果提示睡眠效率可能是iRBD患者RSWA严重程度的影响因素，提高iRBD患者的睡眠效率有助于降低其RSWA严重程度。

本研究尚存在一定的不足，主要是仅进行一晚的PSG监测，睡眠分期和采集到的呼吸、腿动、RSWA参数等数据有一定的不稳定性，如后期条件允许，应在患者自愿的情况下重复PSG 监测， 排除首夜效应，并完善相关神经心理量表的检查。

综上所述,本研究结果显示,iRBD患者存在明显的睡眠结构紊乱，片段化，慢波睡眠减少，PLM相关指数增高。在iRBD患者中RSWA现象显著，60.9%的 RBD患者存在下颌时相性肌张力增高指数增高，下颌时相性肌张力增高指数与睡眠效率呈负相关，故需着重注意提高iRBD患者的睡眠效率。