党颖慧，陈 柳，袁 静，林晓红，李 佳，杨 红

（空军军医大学第一附属医院妇产科，陕西 西安 710032）

宫颈癌（cervical cancer）是在全球范围内一种高发性妇科恶性肿瘤，仅次于乳腺癌的发病率，据报道全球每年大约有50 万宫颈癌患者，其发病率在发展中国家尤为明显[1]。我国女性宫颈癌发病率居高不下，病死率高达50%，且呈年轻化趋势[2，3]。宫颈癌虽然发病率高，但其治愈率也较高，如果能在筛查中早发现并给予早期治疗则可降低宫颈癌发生率[4，5]。近些年来，随着分子生物学发展，宫颈癌早期广泛筛查的方法也越来越多，但研究发现液基细胞学检测（thinperp cytologic test，TCT）在诊断宫颈高级病变中的敏感性较低，而人乳头状瘤病毒（human papillomavirus，HPV）检测的特异性又较低，单独使用一种方法在诊断高级别宫颈鳞状上皮内病变及宫颈癌中可能会造成部分漏诊[6]。本研究通过对268 例高级别宫颈上皮病变及宫颈癌患者的TCT 及HPV 检测结果进行分析，探讨二者的临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年3 月-2021 年8 月空军军医大学第一附属医院经病理诊断为高级别鳞状上皮内病变（HSIL）和宫颈癌的268 例患者作为研究对象。纳入标准：①性生活史≥2 年且非月经期；②存在异常阴道流血、接触性出血、宫颈肿物等症状；③接受病理诊断。排除标准：①入院前3 d 接受过阴道用药或阴道冲洗或进行性生活者；②既往有HPV 感染史；③有子宫切除术或其他宫颈手术治疗史；④存在神经系统疾病或交流沟通障碍者。研究对象均知情同意并签署知情同意书，且本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 细胞学检测 采集标本前1 d 患者无性生活，无阴道冲洗，未用药且非生理期。取专用刷子沿宫颈口同一方向旋转大约5 圈，立即将刷子放入细胞保存液封存送实验室进行检测。采用TCT 制片技术将细胞制片并完成巴氏染色。由经验丰富的细胞学医师进行阅片，结果判读采用2014 版Bethesda 报告分类系统：未见上皮内病变（NILM）、非典型鳞状上皮细胞意义不明（ASC-US）、鳞状上皮内低级别病变（LSIL）、非典型鳞状上皮细胞不除外鳞状上皮内高级别病变（ASC-H）、鳞状上皮内高级别病变（HSIL）及鳞癌（SCC）。细胞学检测结果为ASC-US 及以上（ASC-US+）者为阳性。

1.2.2 HPV 检测 标本采集方法同上。HPV 检测严格按照流式荧光-液态芯片技术（Luminex200）的说明书进行操作。该方法可检测17 种最常见的高危亚型（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、26、53、68 和82）及10 种低危亚型（6、11、40、42、43、44、55、61、81 和83）。

1.2.3 宫颈组织活检 TCT 或HPV 检测结果有任一阳性都转诊阴道镜检查，在镜下取病变组织并送病理科进行活检（根据需要选择是否行宫颈管搔刮术）。

1.3 统计学方法 使用Excel 进行数据整理，计数资料以（n）进行描述。

2 结果

2.1 宫颈组织活检结果 经病理明确诊断238 例HSIL、28 例鳞癌、2 例腺癌；HSIL 患者年龄主要集中于30～39 岁年龄段，宫颈癌患者年龄主要集中于50～59 岁年龄段，见表1。

表1 宫颈组织活检结果及年龄分布（n）

2.2 TCT 检查结果 268 例患者中，TCT 检查结果阴性为27 例（10.07%），阳性为241 例（89.93%），其中以HSIL（39.42%，95/241）为 主，其次是LSIL（30.71%，74/241）；5 例患者TCT 结果为AGC，但是病理结果均为HSIL，而2 例腺癌患者TCT 结果为ASCUS；另外在27 例TCT 阴性患者中，病理诊断21例为HSIL，6 例为宫颈鳞癌，见表2。

表2 268 例患者TCT 结果情况（n）

2.3 HPV 检测结果 268 例患者中有259 例HPV 检测结果阳性，其阳性率为96.64%（259/268），感染率从高到低前6 种亚型为HPV16、58、52、18、33、31。81 例为两种以上亚型，含HPV16 亚型居多数。238例HSIL 患者中，HPV 阴性患者8 例，HPV 阳性感染率为96.64%（230/238），感染率最高的为HPV16（41.95%，99/238）。22 例鳞癌患者中，HPV 阳性感染率为100.00%（28/28），感染率最高的仍为HPV16（77.57%，22/28）。2 例腺癌中，HPV 阴性患者1 例，另1 例阳性患者为HPV53 感染，见表3。

表3 268 例患者HPV 分型结果情况（n）

2.4 TCT 结合HPV 检测阳性率 268 例患者中，仅有1 例患者的TCT 及HPV 结果都呈阴性，267 例患者结果都为阳性，阳性率为99.63%。

3 讨论

随着宫颈癌筛查技术不断优化，宫颈癌及癌前病变的发病率逐年升高，且呈年轻化趋势。有研究报道[7]，30～49 岁是宫颈上皮内病变高发年龄，约占66.82%。本研究中HSIL 患者的高发年龄为30～39岁，占比43.28%，居第1 位；宫颈癌的高发年龄为50～59 岁，占比40.00%，居第1 位，与前期文献报道一致[8，9]。其中＞60 岁宫颈癌患者仅4 例，占比仅为13.33%。研究发现[10，11]，年龄超过60 岁的宫颈癌患者TCT 检测阳性率较低，其原因可能是绝经后女性宫颈暴露不佳，病灶出血甚至坏死，阴道发生萎缩，鳞柱状交界退缩至宫颈管内，都会对样本质量产生影响，从而降低检出率。

宫颈癌主要与HPV 持续长时间感染相关，是目前仅有的病因明确的一种妇科恶性肿瘤。有研究表明[12，13]，HPV 检测特异性虽然较低，但其敏感性高，仍建议将HPV 检测作为宫颈癌的一种初筛手段。HPV16亚型是导致宫颈癌的主要亚型，其次为18 亚型[14]。本研究中HPV 检测的阳性率为96.64%，HPV 感染型别最高的也是16 亚型，其次为亚型58、18、52、33和31 型，因此除16、18 亚型外，建议对58、52、33、31 亚型阳性而TCT 正常的患者也行阴道镜检查。此外，本研究中有2 例感染HPV 低危亚型11 和41，但细胞学检测结果为HSIL 随即行阴道镜检查并活检，病理诊断为HSIL。做阴道镜检查主要是观察宫颈表层较微小肉眼看不到的病变，以便准确选择需活检部位，同时评估HPV 感染后的宫颈、阴道及外阴发生宫颈癌的风险及早期癌变位置，如发现可疑病变则立即取样进行活检，而镜下没有发现异常则无需活检，也就避免了给患者带来不必要的创伤[15]。

TCT 在筛查宫颈癌中也具有重要价值，本研究中268 例TCT 检查的阳性率为89.93%，其中以HSIL 为主，其次是LSIL；在27 例阴性患者中病理诊断21 例为HSIL，6 例为鳞癌，TCT 检测结果与阅片医师专业技术有关，另外门诊女性就诊量大，细胞制片量也大，阅片时间不够，眼睛疲劳等均可导致漏诊[16]。ASCCP 建议＜30 岁女性首选TCT 进行宫颈癌筛查，如结果正常可3 年后复查，而并未建议将其联合HPV 进行筛查，因该年龄段女性年轻，身体抵抗力强，即使感染HPV 也可通过自身免疫系统将其清除，很少有持续感染[17]。此外，本研究中采用TCT 联合HPV 检测筛查宫颈HSIL 及宫颈癌阳性率高达99.63%，提示二者联合筛查仍为最优方案。对于两项检测结果有任一项阳性再加上其他可疑症状直接转诊阴道镜病理活检确实可以避免漏诊，此外联合检测也可以检出宫颈腺癌。本研究中2 例腺癌患者TCT 均为阳性，1 例HPV 阴性，1 例为HPV53 型感染，这表明腺癌患者HPV 也有阴性，但是联合TCT则不会导致漏诊。另外，本研究中有5 例患者TCT结果为AGC，但是病理结果为HSIL，虽然TCT 对腺癌的敏感性不高，主要因为腺癌大多源于颈管内膜，由于取材难加上细胞异型性不明显及细胞形态学不典型，导致不易辨认，因此联合检测即可检出鳞癌，也可检出腺癌，以此可最大程度降低宫颈癌漏诊率。

综上所述，在宫颈癌筛查中TCT 和HPV 检测的评估价值较高，可作为宫颈癌早期筛查的最优选择，特别是对性生活较早及其它高风险因素的年轻女性应尽早开展联合筛查，做到早诊断、早干预、早治疗并做好随访工作，从而降低宫颈癌的漏诊率及发病率。