杨丽娜，王玉芬，赵 习

（山东省立第三医院信息网络中心1，儿科2，山东 济南 250031）

随着大数据、云计算和物联网等信息技术的快速发展，医院信息化的建设顺应发展趋势，不断加强。护理信息化建设作为智慧医院建设的重要一部分，也受到了高度重视。为了给患者提供优质高效便捷的医疗服务，进一步提高护理效率和临床护理能力，我国积极发展智慧健康护理等新型业态。我院护理信息化的建设分两大阶段进行，第一阶段为2020 年初移动护理信息系统的实施。到目前为止已经覆盖全院各个病区，包括ICU、急诊病区以及手术室，移动护理信息系统涉及到了护理以及医疗等多方面，既优化了护理服务流程又提升患者治疗效果。第二阶段为2020 年6 月左右开始实施护理管理信息系统，护理管理信息化的建设提高了护理服务质量，提升了护理工作效率，促进了护理管理的科学化和标准化。本文主要介绍了我院护理信息化建设的两大过程，包括各个系统基本框架、功能设计与应用情况。我院护理信息化的实施改善了原有护理服务流程，改善患者就医体验、提升医护人员工作效率、促进了医院信息化管理水平。

1 概述

1.1 当前现状 护理是医院服务中的重要环节，护理服务的质量提升直接关系着医院整体医疗服务水平。在过去，护理服务模式大多采用传统的手工记录患者信息，生命体征采集完成护理文书记录单。这样的方式效率低、数据准确率低、核对困难以及纸质传输周期长、成本高，并且缺少统一的管理标准，无法对护理质量进行质控，无法了解护理人员工作进展。随着大数据、物联网、数据融合以及数字孪生技术的不断发展，护理信息化的发展也到前所未有的重视。2018 年《关于促进护理服务业改革与发展的指导意见》中明确指出各级医院要加强移动护理信息管理系统建设，加强护理质量安全管理[1]，以患者为中心，创新管理模式，为患者提供更优质的护理服务[2-4]。

护理信息化建设在各种新兴技术的推动下不断探索，取得了一定的成果，但这是一项长期且繁重的任务[5，6]。当前仍处于探索阶段，各个医院护理信息化建设水平参差不齐。我院对护理信息化的探索主要包括两部分：建立完善的临床移动护理信息化系统和建立标准化的护理信息管理系统。

1.2 移动护理信息系统特点 ①移动护理是助推精准医疗的有力工具[7-9]。医护人员通过PDA，iPDA 等无线终端设备，可以24 h 无间断监测、采集患者数据指标；②移动护理优化医嘱执行、护理文书记录等流程由原来的人工核对、手抄文书信息优化为电脑打印、条码扫描以及文书自动生成，新流程将正确、快速融为一体。

1.3 护理管理信息系统特点 世界卫生组织对护理管理的定义是为了提高人们的健康水平，系统地利用护士和相关人员的潜在能力、设备、环境以及社会活动的过程[10-13]。护理管理信息系统可以实现护理质量的考核、改进、跟踪的全过程管理；进行自动排班，合理调配各层级护理人力资源，提高工作效率；与“移动护理”相结合，实现护理无纸化管理。

2 我院护理信息化建设

护理信息化建设是一项复杂的工程，由于我国护理信息化的建设尚处于探索阶段，因此各个医院的护理信息化水平参差不齐[14-16]。我院护理信息化建设主要包括两部分：建立完善的临床移动护理信息化系统和建立标准化的护理信息管理系统。护理信息化的整体架构见图1。

图1 护理信息化架构

临床移动护理信息化系统是指移动护理信息系统，主要是对患者信息和生命体征进行采集，对医嘱进行闭环管理，形成结构化的护理文书等。移动护理信息系统包括PDA 端和PC 电脑端，主要采用的开发语音是Android，Java 和web[17，18]。

标准化的护理信息管理系统是指护理管理信息系统，主要是对护理质量进行考核管理；对人员进行排班管理，提高工作效率；与移动护理信息系统结合实现无纸化管理和数据融通；根据国家要求制定护理质控等。护理管理信息系统主要采用的是C#开发语言。它与移动护理信息系统都是采用sqlserver数据库，具有适合分布式组织，集成性好的特点。

3 移动护理信息系统

3.1 系统架构 移动护理信息系统使用的是C/S 逻辑架构，即客户端与应用服务器端[19-21]。移动护理信息系统的建设分为PDA 端与PC 端，护士通过手持终端设备PDA 对患者身份进行扫描核对，体征录入等；通过PC 端对患者信息进行查询、打印以及归档。采用“以患者为中心、以医疗信息为主线”的设计思想，其中主要通过存储的方式实现与HIS 数据的同步对接。医院信息系统高效运转的前提是网络环境能安全稳定，为了保障医护人员可以随时随地对患者信息进行跟踪，采用“有线网络+无线网络”相结合的网络环境，使用标准化三层网络架构的无线网络弥补有线局域网络的不足，保障网络顺畅运行，网络架构见图2。同时为了保障信息数据安全，无线网络使用了安全加密认证方式。

图2 网络架构

3.2 系统功能设计 我院移动护理的建设以互联互通和电子病历评级标准为目标，满足智慧医院发展要求。PDA 端的主要有以下功能：身份确认：支持按照条码来识别患者，查询患者的基本信息、护理信息、以及住院信息；护理计划与执行确认：可根据药袋二维码进行医嘱扫描核对，根据试管一维码进行标本信息扫描核对，执行过程见图3；生命体征数据采集：可在床边实时记录患者的各项生命体征，查询患者已经录入的体温、呼吸、脉搏等情况，在PC 端以列表的方式一起展现，使数据一目了然；护理文书：在移动端可以实现结构化护理文书录入、修改；查询功能：可通过移动端在患者床边查看患者医嘱信息、检验信息、检查信息，支持检验异常值醒目标识；用血管理：与HIS、LIS 以及平台数据进行对接，通过扫码录入实现血袋领血接收、血袋入科接收、巡视等操作，完成双人核对、输血观察记录单填写，实现了输血闭环；转运功能：主要包括手术转运与病情转运，在PDA 上直接对患者的转入转出进行操作，完成转运交接单，替代手工交接单。

图3 医嘱执行过程

PC 端主要有护理宝、护理文书以及单患者归档查询三部分功能。护理宝：主要实现患者腕带和输液瓶签的条码打印，入院日期以及出院状态的维护，三测体温的查询与打印；护理文书：包括护理文书的查询打印和护理交班信息的维护，文书查询见图4。

图4 文书查询

4 护理管理信息系统

我院护理管理系统需要的建设目标主要有：①实现护理人员档案的综合管理，提供护士档案全视图展现模式，对护士进行全方面的综合管理；②实现系统化的护士长手册，提高病区护士长工作效率；③建立系统化、多角度、闭环式的护理质控管理，优化质量改进流程，促进护理工作质量的提高；④与移动护理信息系统实现数据融合，对移动护理信息系统采集的业务数据进行统计分析，实现护理工作的全面管理。

护理管理信息系统主要包括护理人员信息化管理体系、信息化质量控制体系、信息化评价体系三大体系和培训架构。

4.1 信息化质量控制体系 质量管理是护理管理核心，加大对护理质量的管理是提高护理信息化的基础，保证敏感数据的准确性，实时性。信息化质量控制体系质控信息反馈快，变终末质量管理为环节质控。根据国家和医院的相关标准，如《护理敏感质量指标监测基本数据集实施指南》《护理敏感质量指标实用手册》制定质控指标，给用户定义角色、分配权限，实现质控元素与角色的对应。各级质控之间数据共享，形成数据的自动化统计和分析，实现了临床护理全方位的信息化管理。质量检查流程中设置了考核项目和细则，共建立30 张检查表，如高压氧护理质量检查表、新生儿护理质量检查表；对检查进行多级考核，对问题进行汇总评分，之后由护理部统一下发整改要求并进行追踪，形成质量控制闭环，具体过程见图5。

图5 护理质量检查管理流程

4.2 护理人员信息化管理体系 护理人员信息化管理体系中引入护理人员管理模块、护理信息化统筹排班模块以及护士长手册。人员管理模块：可以实现护理人员档案的录入，包括考试成绩、教育经历、工作经历、职务变动等；对人员信息进行分类审核以及查询。护理排版模块：可实现基础排版和轮班次序的设置；允许个性化定制排版规则，实现自动排版。护士长手册：可以制定月度、年度工作计划；对护理人员进行动态把控和护理安全的监管。

护理人员信息化管理体系的建设可以使各层级管理者全轨迹关注护理人员信息、根据已实现的电子排班功能，合理调配各层级护理人力资源，保障患者安全；管理者可以及时掌握全院人力状况，对数据进行分析，合理引进人才并有效控制人员成本；健全的信息管理体系可以对各类风险因素进行有效控制和干预关注。

4.3 信息化评价体系 根据国家敏感指标进行数据的自动提取与分析，并且支持不良事件统计、病区质量控制等个性化指标的统计。随着大数据技术的发展，引入了数据挖掘技术，可以对各种指标进行深度挖掘，探索潜在关系。为了方便管理者以及护理人员统计分析各类数据，对信息化评价体系进行了可视化展示。

4.4 培训架构 由于当前护理培训系统较少，并且我院尚无专业的护理培训系统，因此在护理管理中设计了护理人员培训模块。针对护理人员设置培训类型、培训课程；制定培训安排；查询培训结果。护理培训模块的设立有利于对护理人员发展的管理，并且有利于提高护理人员综合素质与专业能力。

5 应用效果

我院移动护理信息系统的建设自2020 年起，已经覆盖了全院各个病区，包括手术室、介入导管室、ICU 以及急诊病区，取得了初步的成果，护理上实现了无纸化操作，并且可以通过三级质控严格的对护理质量进行监管。

移动护理的使用改善了护理服务流程、提高了医护人员工作效率、减少了错误率。如医嘱处理的原流程是手抄药瓶标签、人工核对患者信息、人工核对药品、人工填写《护理记录单》；使用移动护理后的新流程为电脑打印瓶签、条码扫描腕带、条码扫描瓶签、程序自动转入《护理记录单》，使医嘱执行更加快速准确。为了更好统计分析移动护理信息系统使用效果，随机抽取了某个月统计PDA 医嘱执行情况，见表1。并且根据电子病历评级要求，对近3 个月的部分护理文书记录数进行统计，体征记录825 035份、监护记录文书159 694 份、护理评估记录文书30 420 份。移动护理信息系统中设计了7 大类全结构化护理文书，包括宣教、评估、护理，2020 年第四季度共录入文书约216 万。移动护理信息系统的使用助力了临床护理信息化的发展。

表1 PDA 医嘱执行情况

护理管理信息系统旨在提高护理服务质量、提升护理工作效率、推进护理管理的标准化规范化。通过护理管理系统的建设我院实现了对护人员档案的整合，提供护士档案全视图展现模式，对护士进行全方面的综合管理；实现了对全院护理人力状况的把握，对数据进行分析，合理引进人才并有效控制人员成本，图6 展示了某个病区员工信息分析；实现了系统化的护士长手册，提高病区护士长工作效率；建立了系统化、多角度、闭环式的护理质控管理，优化质量改进流程，总共建立了专科专项30 张检查表，如VTE 护理质量管理专项检查表、新生儿护理质量检查表，促进了护理工作质量的提高；实现了对《移动护理》采集的业务数据进行深度统计分析。

图6 护理人员分析

6 总结

移动护理信息系统的应用助力了临床护理信息化的发展，护理管理信息系统的实施促进了护理管理的系统化、标准化；移动护理信息系统与护理管理信息系统的结合促进了医院护理信息化的建设。护理信息化的发展作为智慧医院建设的重要一部分，早已得到了各个医院的重视。智慧管理、智慧服务以及智慧医疗的发展都离不开护理信息化的支撑。自移动护理信息系统和护理管理信息系统的实施以来，我院护理信息化取得了一定的成绩，但是依旧存在不足之处。接下来，将不断优化系统，对临床进行深入调研分析，打造具有我院特色的护理信息化。同时也会加大对护理质量的监管，完善移动护理信息系统和护理管理信息系统，实施护理决策等系统，建立标准化、多角度、闭环式的质控管理，优化质量改进流程，促进护理工作质量的提高，助力智慧医院建设。