李炳良

（安福县中医院麻醉科，江西 安福 343200）

分娩镇痛（labor analgesia）是实现无痛分娩的重要步骤，可通过减轻产妇疼痛，缓解其应激状态，以此促进阴道分娩，降低无医学指征的剖宫产率[1]，现已在我国大力推行。目前，椎管内分娩镇痛是国内外公认的理想分娩镇痛方式，其镇痛有效率可达95%以上[2]，包括连续硬膜外（epidural）分娩镇痛技术、单次腰麻分娩镇痛技术、腰-硬联合（combined spinal epidural）分娩镇痛技术等，其临床应用各有优劣，麻醉药物则多以瑞芬太尼及罗哌卡因等为主[3，4]。近年来，随着分娩镇痛措施的不断普及，其对母婴安全的影响也逐渐成为该领域研究重点[5]。本研究结合2020 年9 月-2021 年9 月于我院行无痛分娩的60 例产妇，观察罗哌卡因复合瑞芬太尼腰麻-硬膜外麻醉在分娩镇痛中的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年9 月-2021 年9 月于吉安市安福县中医院行无痛分娩的60 例产妇，按照随机数字表法分为对照组与观察组，各30 例。对照组年龄22～36 岁，平均年龄（25.47±1.68）岁；体重55～85 kg，平均体重（67.82±3.25）kg；身高155～170 cm，平均身高（162.34±5.12）cm。观察组年龄22～35 岁，平均年龄（25.56±1.59）岁；体重55～84 kg，平均体重（67.75±3.30）kg；身 高155～170 cm，平 均 身 高（162.12±5.16）cm。两组产妇均为初产、足月，其年龄、体重、身高比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。本研究产妇及其家属均知情且自愿参加。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①符合无痛分娩条件；②单胎、头位产妇；③美国麻醉医师学会（ASA）Ⅰ～Ⅱ级；④无药物过敏。排除标准：①椎管内分娩镇痛禁忌者；②无严重脏器功能不全者；③阴道分娩禁忌者；④胎儿先天发育不良者。

1.3 方法 产妇宫口达3 cm 进入分娩产程，常规行心电监测及胎儿监测，建立上肢静脉通道，并给予鼻导管低流量吸氧，产妇均取左侧卧位，双手抱膝，下颌紧贴前胸，成屈曲状，随后行分娩镇痛。

1.3.1 对照组 采用罗哌卡因复合瑞芬太尼常规硬膜外阻滞麻醉，于L3～4间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功见脑脊液后，注入3 ml 的2%盐酸利多卡因注射液（西南药业股份有限公司，国药准字H50020226，规格：20 ml∶0.4 g），随后由头端置入硬膜外导管3～4 cm，观察5 min，确定无蛛网膜下腔阻滞及局麻药物中毒指征后，将10 ml 的0.1%盐酸罗哌卡因注射液（广东华润顺峰药业有限公司，国药准字H20050325，规格：75 mg）与2 μg/ml 注射用盐酸瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，规格：1 mg）混合溶液，经导管注入，之后进行连续硬膜外麻醉进行镇痛维持。

1.3.2 观察组 采用罗哌卡因复合瑞芬太尼腰麻-硬膜外麻醉，于L3～4间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功见脑脊液后，取5 μg 注射用盐酸瑞芬太尼稀释至2 ml，缓慢注入蛛网膜下腔，随后向头端置管3～4 cm，经导管注入100 ml 的0.08%罗哌卡因与0.4 μg/ml 瑞芬太尼混合溶液，6 ml/次，于15 min 内注射完毕，之后采用连续硬膜外麻醉进行镇痛维持。

1.4 观察指标 比较两组视觉模拟评分（VAS）评分、镇痛起效时间、产程时间、血清脂联素、皮质醇水平、转剖宫产率、母乳喂养率、镇痛副作用（头痛、瘙痒、恶心、低血压、胎儿宫内窘迫）。①VAS[6]总分0～10分，分数越高疼痛越明显；②镇痛起效时间：达到充分镇痛（VAS≤3 分）的时间。

1.5 统计学方法 采用SPSS21.0 软件进行数据处理，计量资料以（）表示，组间比较行t检验，计数资料以[n（%）]表示，组间比较行χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VAS 评分及镇痛起效时间比较 观察组第一产程、第二产程VAS 评分低于对照组，且镇痛起效时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组VAS 评分及镇痛起效时间比较（）

表1 两组VAS 评分及镇痛起效时间比较（）

2.2 两组产程时间比较 观察组产程时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组产程时间比较（，min）

表2 两组产程时间比较（，min）

2.3 两组血清脂联素、皮质醇水平比较 分娩后，对照组脂联素水平下降、皮质醇水平升高，而观察组脂联素水平升高、皮质醇水平下降，组内及组间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组血清脂联素、皮质醇水平比较（）

表3 两组血清脂联素、皮质醇水平比较（）

注：与分娩前比较，*P＜0.05

2.4 两组转剖宫产率、母乳喂养率比较 观察组转剖宫产率低于对照组，母乳喂养率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组转剖宫产率、母乳喂养率比较[n（%）]

2.5 两组镇痛副作用比较 两组镇痛副作用发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组镇痛副作用比较[n（%）]

3 讨论

椎管内注药镇痛法是当前主要的分娩镇痛方式，包括全身性镇静药物及局麻药物的椎管内应用[7]。前者以瑞芬太尼最为常见，该药为芬太尼类μ型阿片受体激动剂，可通过血-脑屏障与血浆蛋白相结合，进而发挥镇痛作用，起效时间短，但其镇痛作用及副作用呈剂量依赖性[8，9]。后者则以罗哌卡因较为常用，该药为纯左旋体长效酰胺类局麻药，可阻断钠离子内流，避免其对神经纤维冲动传导造成的阻滞，具有麻醉及镇痛双重效应[10，11]。将二者复合应用于分娩镇痛可达到良好的镇痛效果。连续硬膜外阻滞与腰麻-硬膜外麻醉均是当前常用的椎管内分娩镇痛手段，但硬膜外腔为不连续的潜在腔隙，其外腔不同部位的顺应性也具有一定差异，不利于局麻药物向骶尾部扩散，易导致阻滞不全等情况[12，13]。因此，常规硬膜外阻滞的分娩镇痛作用具有一定局限性。腰麻-硬膜外麻醉方案则可将椎管内麻醉与硬膜外麻醉相结合，不仅缩短了起效时间，还减少了麻药的使用剂量，镇痛效果理想[14，15]。

本研究结果显示，观察组第一产程、第二产程VAS 评分低于对照组（P＜0.05），且镇痛起效时间短于对照组（P＜0.05），提示罗哌卡因复合瑞芬太尼腰麻-硬膜外麻醉方案的分娩镇痛效果优于常规硬膜外阻滞麻醉，且镇痛起效时间更短。分析认为，分娩镇痛过程中，麻醉药物需穿透产妇的硬脊膜屏障，方可达到理想的镇痛效果，而常规硬膜外阻滞方案的麻药扩散易受到容量的限制，不利于麻醉作用的有效发挥，其骶尾部阻滞效果欠佳[16]。而腰-硬联合麻醉过程中，麻醉药物可直接作用于末梢神经外膜覆盖的脊神经根，不仅保证了镇痛效果，且起效更为快速[17]。同时，观察组产程时间短于对照组（P＜0.05），表明腰-硬联合麻醉有助于缩短产妇的产程时间，这与周国伟等[18]研究一致。究其原因，常规硬膜外阻滞的麻醉药物可持续向蛛网膜下腔渗透，为了保证理想的镇痛效果，需提高麻药的浓度及容量，由此可加重麻药对产妇运动神经的影响，进而延长产程[19]。而腰-硬联合麻醉的麻药用量相对较少，对产妇运动神经影响较小，且镇痛效果好，有助于产程时间的缩短[20]。据研究显示[21]，产妇分娩引起的应激反应可诱导皮质醇的过度分泌，过量皮质醇蓄积则可抑制子宫收缩，致使宫缩乏力导致产程延长。同时，皮质醇过高的负面效应还表现在血糖升高等方面，可造成脂联素等指标的进一步下降[22]。本研究中对照组分娩后脂联素水平下降、皮质醇水平升高，而观察组脂联素水平升高、皮质醇水平下降，组内及组间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），表明罗哌卡因复合瑞芬太尼腰-硬联合麻醉可降低产妇血清皮质醇水平，同时上调脂联素水平。分析认为，以上腰-硬联合麻醉可显著降低产妇的疼痛应激反应，减少皮质醇分泌，维持血透水平，促使脂联素指标回升[23，24]。此外，观察组转剖宫产率低于对照组，母乳喂养率高于对照组（P＜0.05），两组镇痛副作用发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。表明罗哌卡因复合瑞芬太尼腰-硬联合麻醉可降低临床剖宫产率，同时改善产后的母乳喂养情况，且副作用少，安全性高。

综上所述，罗哌卡因复合瑞芬太尼腰麻-硬膜外麻醉用于分娩镇痛效果肯定，可有效缩短镇痛起效时间及产程时间，调节应激相关指标，降低剖宫产率，同时提高产后母乳喂养率，且镇痛副作用少，安全可行。