刘忠涛

（佳木斯市中心医院麻醉科，黑龙江 佳木斯 154002）

胸腔镜肺段切除术（thoracoscopic pulmonary segmentectomy，TPS）是亚肺叶切除术常见术式，可解剖性分离肺段动、静脉与支气管，清除以段为解剖单位的病变肺组织，以达到治愈目的[1，2]。在此过程中，其麻醉管理尤为重要。椎旁神经阻滞（paravertebral blockade，PVB）是当前常用的镇痛方式，其镇痛效果理想，且不影响心肌的血供情况，可满足多种手术的围术期镇痛需求[3，4]。其中，罗哌卡因、亚甲兰等均为PVB 常用药[5]，但临床关于罗哌卡因复合亚甲蓝椎旁阻滞在TPS 患者中的应用研究较少。基于此，本研究结合2019 年1 月-2021 年10 月于佳木斯市中心医院行TPS 治疗的40 例患者，观察罗哌卡因复合亚甲蓝椎旁阻滞对TPS 患者血流动力学及术后镇痛的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月-2021 年10 月于佳木斯市中心医院行胸腔镜肺段切除手术治疗的40 例患者，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组20 例。对照组中男16 例，女4 例；年龄47～73 岁，平均年龄（57.84±6.80）岁；BMI：18～24 kg/m2，平均BMI（22.67±3.14）kg/m2；ASA 分级：Ⅰ级18 例，Ⅱ级12 例。观察组中男15 例，女5 例；年龄46～72岁，平均年龄（57.75±6.78）岁；BMI：18～24 kg/m2，平均BMI（22.74±3.22）kg/m2；ASA 分级：Ⅰ级19 例，Ⅱ级11 例。两组性别、年龄、BMI、ASA 分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①病历资料完整，符合胸腔镜肺段切除手术指征；②ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级；③无镇痛药或局麻药过敏史。排除标准：①肺功能不全者；②脊柱后侧突及胸廓畸形者；③肝肾功能及凝血功能异常者；④双侧手术及转开胸手术者；⑤过于肥胖者（BMI≥15 kg/m2）。

1.3 方法 所有患者均行静-吸复合麻醉方案，给予面罩充分吸氧去氮。依次静脉输注0.05～0.2 mg/kg咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20031037，规格：2 ml∶2 mg）、5 μg/kg 瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，规格：1 mg）、1.0～2.0 mg/kg 丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20040079，规格：10 ml∶0.1 g）、0.6 mg/kg 罗库溴胺（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20123188，规格：2.5 ml∶25 mg）；给氧去氮3 min，肌松满意后行双腔气管插管，连接呼吸机进行机械通气。随后取患侧向上侧卧位，基于胸腔镜肺部手术标定部位，选择阻滞部位，通过超声探头探查穿刺点附近区域，获取准确的椎旁间隙图像后，于超声引导下纵向平面内穿刺，取20G 针向头侧刺入，避开横突，突破肋横突上韧带，到达椎旁间隙，回抽至无气体及血液后，行胸椎旁神经阻滞，具体方案如下：①对照组：各阻滞点注入0.4%罗哌卡因（广东华润顺峰药业有限公司，国药准字H20050325，规格：75 mg）5 ml，可见药液扩散，胸膜压低，术后视情况追加地佐辛（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20080329，规格：1 ml∶5 mg）进行镇痛，采用视觉模拟评分（VAS）进行评定，当患者术后安静VAS 评分＞4 分，可肌注5～10 mg 地佐辛，单次不超过10 mg，每日不超过40 mg。②观察组：各阻滞点注入0.4%罗哌卡因+0.05%亚甲蓝（西南药业股份有限公司，国药准字H50020129，规格：5 ml∶50 mg）配置液5 ml，可见药液扩散，胸膜压低，术后镇痛方案同对照组。

1.4 观察指标 比较两组血流动力学水平 [心率（HR）、平均动脉压（MAP）]、术后镇痛效果、术后苏醒时间及镇痛药使用量、肺损伤评分（LIS）及并发症情况（谵妄、躁动、寒战、恶心等）。术后镇痛效果采用VAS 评分进行评价，记录术后2、12 h 疼痛情况，包括安静状态与咳嗽时，共0～10 分，分数越高表示疼痛越强烈。LIS 评分[6]为0～4 分，分数越高表示肺损伤越严重。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0 软件进行数据处理，计量资料以（）表示，组间比较行t检验；计数资料以[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；P＜0.05 表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血流动力学水平比较 对照组围术期HR、MAP 水平存在较大波动，且切皮后1 min、关胸时、拔管后30 min 的HR、MAP 水平高于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组围术期各时间点HR、MAP 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组血流动力学水平变化比较（）

表1 两组血流动力学水平变化比较（）

注：与手术前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05

2.2 两组术后镇痛效果比较 术后12 h，观察组安静VAS 及咳嗽VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后镇痛效果比较（，分）

表2 两组术后镇痛效果比较（，分）

注：与术后2 h 比较，*P＜0.05

2.3 两组术后苏醒时间及镇痛药使用量比较 观察组术后苏醒时间短于对照组，且地佐辛用量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后苏醒时间及镇痛药使用量比较（）

表3 两组术后苏醒时间及镇痛药使用量比较（）

2.4 两组LIS 评分比较 术后48 h，两组LIS 评分均有所升高，但观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组LIS 评分比较（，分）

表4 两组LIS 评分比较（，分）

注：与术前比较，*P＜0.05

2.5 两组并发症发生情况比较 观察组并发症总发生率低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组并发症发生情况比较[n（%）]

3 讨论

TPS 具有创伤小、恢复快等临床优势，现已广泛应用于多种肺部病变疾病的治疗中，但该术式作为侵入性外科手段，多伴有围术期血流动力学波动及术后镇痛不足等问题，可导致术后肺部损伤加剧、咳嗽反射抑制等不良后果，严重影响患者预后和康复[7，8]。对此，临床认为，安全有效的镇痛方案是维持患者血流动力学水平及术后镇痛作用的关键，对患者预后质量的提升具有积极意义[9，10]。椎旁神经阻滞是当前常用镇痛方式，可通过椎旁间隙注射局部麻醉药，促使药物浸润椎旁神经根，通过不同阶段的神经阻滞作用，达到镇痛目的，现已成为TPS 常用麻醉管理方案[11，12]。罗哌卡因为椎旁神经阻滞常用药，属于氨基酰胺类局麻药物，可有效抑制神经细胞钠离子通道，进而阻滞神经兴奋及传导，且具有较高安全性，应用优势明显[13]。但研究指出[14]，罗哌卡因椎旁阻滞的镇痛时间较短，患者在术后往往需追加一定的镇痛药物，方可维持其镇痛效果。亚甲蓝则属于鸟苷酸环化酶抑制剂，是临床常用的氧化还原剂，可抑制结构型一氧化氮合酶（eNOS），降低NO的合成及活性[15，16]。同时，亚甲蓝对神经的附着能力较强，可阻滞神经纤维传导，但对神经髓鞘并无较大影响，可避免永久性神经损害的发生[17，18]。将亚甲蓝与罗哌卡因等局麻药联合应用，可有效延长镇痛时间，提升其整体镇痛效果[19]。

本研究结果显示，对照组围术期HR、MAP 水平存在较大波动，且切皮后1 min、关胸时、拔管后30 min 的HR、MAP 水平高于观察组（P＜0.05），而观察组围术期HR、MAP 指标差异无统计学意义（P＞0.05）。这表明罗哌卡因复合亚甲蓝椎旁阻滞引起的循环波动较小，有助于围术期血流动力学水平的稳定。此外，观察组术后12 h 的安静VAS 及咳嗽VAS评分均低于对照组（P＜0.05），这与毕阳等[20]研究结果一致，提示罗哌卡因复合亚甲蓝椎旁阻滞的术式镇痛效果优于单一椎旁阻滞方案。分析认为，亚甲蓝具有较高的附着能力，与罗哌卡因复合使用，可延长镇痛时间，大大弥补了单一罗哌卡因椎旁阻滞术后镇痛时间过短的问题[21，22]，因此其术后12 h 疼痛程度明显更低。同时，观察组术后苏醒时间短于对照组，且地佐辛用量少于对照组（P＜0.05），表明联合椎旁阻滞可缩短患者的术后苏醒时间，同时减少术后镇痛药物的使用剂量，这与该方案镇痛效果的提升存在直接关联。研究认为[23]，TPS 可引起不同程度的肺损伤，且术后疼痛引起的应激反应可加剧术后肺功能受损情况。本研究结果显示，术后48 h，两组LIS 评分均有所升高，但观察组低于对照组（P＜0.05），提示联合椎旁阻滞可减轻肺损伤。分析认为，罗哌卡因复合亚甲蓝椎旁阻滞可显著减轻其应激刺激，既满足了维持围术期血流动力学稳定的基本要求，又提升了术后镇痛作用，大大降低了手术导致的肺损伤[24]。两组并发症发生率比较，观察组低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），提示罗哌卡因复合亚甲蓝椎旁阻滞不会引起并发症风险的增加，但受到本次纳入病例基数的限制，该结论有待扩大临床样本进一步证实。

综上所述，罗哌卡因复合亚甲蓝椎旁阻滞可维持TPS 患者的围术期血流动力学稳定，增强术后镇痛效果，减少术后镇痛药物用量，减轻肺损伤，并不增加并发症，值得临床应用。