叶赛赛，陈可英，周黎辉

(宁波市象山县第一人民医院医疗健康集团 骨科，浙江 宁波 315700)

全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)是通过手术将病损髋关节部分或全部由人造髋关节假体替换，以缓解疼痛，矫正畸形，保证关节稳定，恢复并改善关节的运动功能[1]。据统计[2]，全球每年约有100万以上的人群接受此项手术，术中会对患者的肌腱、肌肉及韧带造成损伤，直接影响关节的协同运动与平衡功能，增加患者跌倒的风险[3]。有研究[4]显示，康复训练有助于THA患者术后关节功能的恢复，尤其早期康复是患者平衡转移、髋关节功能、日常活动能力的关键时期。本研究旨在通过行走与站立平衡训练方案提高全THA患者的术后早期康复效果，为改善患者术后平衡能力、髋关节功能提供帮助。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2019年1月至2020年12月,采用便利抽样法选取入住某三级医院骨科行THA患者139例为研究对象。按照随机数字表将其分为对照组69例和干预组70例，分别入住不同病区。纳入标准：首次接受单侧人工THA；意识清楚；有至少1名家属参与患者康复；术前具有行走能力；知情同意参与研究。排除标准：合并影响身体平衡或关节功能的疾病；合并心脑血管或机体功能障碍疾病；参与其他康复训练。剔除与脱落标准：术后出现感染或关节脱位者；不能配合训练者。本研究通过医院伦理委员会审批[2012-(k)-29]。两组患者在性别、年龄、文化程度、入院诊断、住院天数、合并症等资料上的差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较(N=139)

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理与康复，包括术后镇痛、体位、监护、营养支持等。康复训练内容依据患者术后时间，分别进行术后练习腓肠肌按摩、踝泵运动、膝与髋关节被动屈伸运动、患肢拉伸与屈曲、上下肢外展、坐立训练和闭眼单腿站立、关节周围肌群肌力抗组练习、练习髋关节内收、外旋等动作。

1.2.2 干预组 在对照组基础上，由研究小组指导患者进行早期行走与站立平衡功能训练。

1.2.2.1 成立研究小组 小组共包括8名成员，其中骨科医生2名，康复治疗师1名，护士5名。

1.2.2.2 平衡训练形成依据 由4名小组成员对中国知网、万方、生物医学文献数据库、PubMed、Medline、JBI等数据库进行检索，采取主题词、关键词、自由词相结合的方式，以“平衡/平衡训练(锻炼)”“全髋关节置换”“置换”“功能锻炼/康复训练”为中文检索词，以“balance/balance training”“THA/total hip arthroplasty”“rehabilitation”为英文检索词，查询相关平衡训练及THA患者术后康复文献。检索时限为数据库建立至2019年1月。通过对全髋关节置换术康复共识[5]与相关文献的总结，结合临床患者生理特性、术后患肢负重受限等因素，在访谈相关领域专家、康复治疗师基础上，最终形成全髋关节置换术患者康复早期平衡训练方案。方案包括患者在术后早期进行坐站、足部站立、行走、健侧单腿站立、术侧髋关节外展与屈伸等动静态切换、转移重心、多方向行走的多种平衡要素训练。

1.2.2.3 具体训练内容 训练分为3级。Ⅰ级：坐站、足部站立及行走练习。嘱患者坐于床边，在协助下将健侧肢体着地，然后站于床旁，保持5 s为1次,5次/组，2～3组/d，直至患者无人协助独立站稳。应用辅具站立床旁，术侧肢体可部分负重，身体稍向前(后)倾斜，足跟(尖)稍抬起，保持10 s为1次,5次/组，2～3组/d。术侧肢体完全负重时，进行无支持独立足尖或足跟站立，保持10 s为1次,5次/组，2～3组/d。患者对以上练习耐受后，进行健侧肢体方向直线行走练习，患者沿病区走廊5 m直线往返行走为1次，3次/组，3组/d。耐受后以健侧肢体方向，沿5 m直线横向平移行走5 m,不可偏离方向，行走一个来回为1次，3次/组，3组/d。Ⅱ级：患者耐受Ⅰ级练习后，进行健侧单腿站立与多方向行走练习。患者可借助辅助用具或照顾者站立床旁，术侧肢体抬离地面，尝试脱离辅助用具单腿站立10 s为1次，3次/组，3组/d。耐受后练习多方向行走，以两把椅子为中心，标注“8字”行走方向，对患者及照顾者进行示范练习，直到患者及照顾者完全掌握，练习2圈/次，3次/组，3组/d。Ⅲ级：在患者能单腿站立后，开始髋关节外展、屈伸活动。进行术侧髋关节前、后、侧面三个方向的外展、屈伸活动为1次，3次/组，3组/d。患者耐受后可指导患者进行5 m直线足跟、5 m足尖行走，练习强度可视患者情况而定。患者初次练习可将身体稍向前倾或后仰，感受到重心切换即可，随着练习次数增多可进行足跟、足尖行走。

1.2.2.4 方案实施 本研究遵循患者自身耐受性与疾病康复发展规律对患者施行渐进性平衡训练。患者术后1周掌握Ⅰ～Ⅱ级训练内容，完成站立及行走训练，Ⅰ级训练术后3～4 d进行，Ⅱ级训练术后5～7 d进行。术后2周掌握Ⅲ级训练内容，独立完成训练；术后3～6周可闭眼站立位及睁眼5 m行走；在术后4周复查时，可将患者行走距离增至10 m,绕椅8字行走增至4圈/次；术后7～8周进行闭眼站立位，睁眼5 m行走并跨越障碍物，并将单侧单向运动改为双侧双向。每个级别动作需要达到3次/组，2～3组/d。要求患者每日填写训练时间与训练内容。出院后，研究者通过微信群每日提醒患者训练，患者每天训练视频打卡，上传日程表与训练视频2次/周。研究小组成员通过微信每周提醒患者调整训练内容与强度。

1.2.2.5 质量控制 由小组内固定1名成员就平衡方案内容进行相关领域专家、康复治疗师访谈记录，通过讨论最终形成康复早期平衡训练方案；小组成员均经过统一严格培训，且均在本领域工作8年以上，能够全程参与患者平衡训练。两组患者分住不同病区，确保同病区患者锻炼方式相同。在平衡训练前选定能全程参与康复训练的陪护家属，确保患者与家属均能掌握该方案内容。

1.2.3 评价指标 (1)平衡功能。采用Berg平衡量表于术后干预前及术后8周评价。量表由Berg等[6]研制，后由金冬梅等[7]翻译并修订，具有良好的信效度，广泛应用于测量个体平衡能力。量表由14项以平衡为重点的性能任务组成，每项采用5级评分，从“不能完成”到“能完成”分别计0～4分，总分0～56分，0～20分需轮椅助行；21～40分可使用助行器或手杖行走；41～56分可独立行走。(2)髋关节功能。采用牛津髋关节功能量表于术后干预前及术后8周评价。量表由Dawson等[8]提出，夏振兰等[9-10]翻译并修订，主要用于各种髋部疾病术前及术后的关节功能评定。量表由12个条目组成，采用Likert 5级评分，总分12～60分，得分越低功能越好。量表Cronbach’s α系数为0.940。

2 结果

2.1 两组患者Berg平衡量表评分比较 干预前，两组患者Berg平衡量表各项评分差异均无统计学意义(均P<0.05)。干预后，两组Berg平衡量表各项评分均较干预前有所提升(均P<0.05)，且观察组Berg平衡量表评分高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者Berg平衡量表评分比较(n=139，分，

2.2 两组患者髋关节功能评分比较 干预前，对照组与干预组患者髋关节功能评分分别为(36.92±9.11)和(36.58±8.94)分，差异无统计学意义(t=0.222，P=0.825)，干预后，两组髋关节功能评分分别为(21.64±6.38)和(18.57±6.04)分，与干预前比较，差异均有统计学意义(t对照组=11.412，P对照组<0.001；t干预组=13.966，P干预组<0.001)，且干预组的评分低于对照组，差异有统计学意义(t=2.914，P=0.004)。

3 讨论

3.1 行走与站立平衡训练方案能提高患者术后平衡能力 THA会对患者的肌肉、肌腱、韧带等带来一定程度的损伤，并对髋关节协同动作与维持平衡造成影响，增加患者跌倒发生的风险[11]。本研究显示，接受行走与站立平衡训练方案干预的THA患者术后Berg平衡量表评分显著高于对照组(P<0.01)，说明行走与站立平衡训练方案能提高THA患者术后平衡能力，与Colibazzi等[12]研究结果一致。原因在于，一方面，行走与站立平衡训练方案具有THA康复指南所要求的循序渐进性，将患者早期康复阶段进行细化，按照每周患者恢复的情况进行训练内容、训练时间与训练强度等的调整，方法简单易行，还能激发患者的积极性，具有一定的科学性和严谨性。另一方面，整个训练方案设计科学严谨，确保了平衡训练的质量与可信度。通过对患者坐、站、髋关节等活动的训练，达到了患者平衡训练的目的。训练内容由静态到动态转换、身体重心来回切换、行走方向变换及髋关节支撑面积减小等平衡训练因素组成，具有一定的可靠性。

3.2 行走与站立平衡训练方案能改善患者术后髋关节功能 THA患者术后不同时间点存在体位限制，早期康复训练以恢复髋关节功能为主，中期为加强患肢肌力，晚期需要加强抗阻训练[13]。本研究显示，接受行走与站立平衡训练方案干预的THA患者术后髋关节功能评分显著高于对照组(P<0.01)，说明行走与站立平衡训练方案能改善THA患者术后髋关节功能。分析原因，本研究在康复早期通过行走与站立平衡训练方案对患者进行干预，以坐、站、足部训练、助行器使用及行走步态等进行周期性、简单的节律性运动，在控制体位、调整姿势的同时为患者髋关节步行与独立行走打下基础，且方法简单、易学、好记。

另外，本研究通过设计行走与站立平衡训练日程表，指导患者及固定照顾者正确填写，并要求患者每日填写训练时间与训练内容，对患者起到了监督作用，还建立微信群对患者进行正确指导，小组成员每周与患者进行沟通，解决问题。另外，本研究通过院内或居家与患者进行沟通，评估患者康复情况，并及时更改平衡训练方案，针对性为患者提供支持，确保患者能主动进行自我护理并解决自我护理中遇到的问题。有研究[14-15]认为，有医护人员参与的居家康复活动，能提高患者的康复锻炼依从性。

4 小结

行走与站立平衡训练方案能提高THA患者术后平衡能力与髋关节功能，康复效果优于常规护理康复，对帮助患者早日回归正常生活具有重要意义。因人员、时间等因素限制，本研究干预时间仅限于术后8周，未能跟踪患者远期康复效果，希望在今后的研究中得到进一步完善。