刘梦竹，宾东华，赵 丹

（湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007）

克罗恩病（Crohn’s disease，CD）是一种炎症性肠道疾病，其致病原因尚未明确，可能与免疫异常、感染和遗传等因素有关，可发于胃肠道的任何部位。患者常有腹痛、腹泻等临床表现。CD可伴有发热、贫血和体质量减轻等表现[1]。肛瘘是CD患者常见的局部并发症，CD患者由于其肠道黏膜长期受炎症刺激，易导致肠道黏膜溃疡进而形成瘘管。根据瘘管类型，本病可分为肠皮瘘、内瘘和肛瘘。CD肛瘘患者的治疗以内科治疗为主，若有脓肿形成则须行外科手术治疗，但肛瘘术后会留下开放性创面，存在创面感染风险高、肛周脓肿复发率高等问题，故积极探索术后促进创面愈合的治疗方案对CD肛瘘患者的治疗具有重要意义[2]。成纤维细胞生长因子（fibroblast growth factors,FGF）是存在于机体多种组织中的一类生长因子，具有促进成纤维细胞分裂的作用，有利于外科手术后创面的愈合[3]。象皮生肌膏具有止痛生肌、消炎长皮的功效[4]。本研究采用象皮生肌膏联合FGF治疗CD肛瘘瘘管切开术后患者，分析其对患者术后创面及肉芽组织中促凋亡蛋白Bax、p53、半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶-3（Caspase-3）水平和创面渗出液中炎症因子水平的影响，以期为CD肛瘘患者术后的治疗方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 诊断标准CD诊断标准参考《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2018年·北京）》[5]拟定。患者均行体格检查、核磁共振成像检查及麻醉下探查。肛瘘西医诊断标准参考2017年德国肛周脓肿和肛瘘S3指南[6]拟定。肛瘘中医诊断标准参考《痔、肛瘘、肛裂、直肠脱垂的诊断标准（试行草案）》[7]拟定。

1.2 纳入标准（1）体格检查、核磁共振成像检查及麻醉下探查结果符合CD诊断标准；（2）符合肛痿的西医和中医诊断标准；（3）年龄18～65岁；（4）影像学或内镜检查发现节段性或非连续性病变，肠壁明显增厚或出现“双晕征”或“靶征”；（5）影像学或内镜检查发现肠道纵向溃疡或卵石样黏膜；（6）临床出现腹泻、体质量减轻、腹部包块等临床症状；（7）同意参与本研究，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.3 排除标准（1）有肛肠疾病手术史者；（2）合并心、肝、肾等重要脏器功能衰竭者；（3）先天性肛肠畸形及合并免疫功能异常者；（4）存在手术禁忌证及对本研究药物过敏者。

1.4 研究对象选取2018年10月至2020年12月于湖南中医药大学第一附属医院肛肠科接受肛瘘手术治疗的83例CD患者作为研究对象。采取随机数字表法分为对照组41例和治疗组42例。本研究经我院伦理委员会批准（HZFY伦审20180A25号）。

1.5 治疗方法两组患者术后均给予1:5 000高锰酸钾溶液熏蒸泡浴创面、碘伏溶液消毒创面边缘、无菌凡士林纱布外敷和医用纱布包扎等常规治疗，1次/d。

1.5.1 对照组 在常规治疗基础上给予重组牛碱性成纤维细胞生长因子外用溶液（商品名：贝复济喷雾剂，珠海亿胜生物制药有限公司，规格：63 000IU/15 mL）喷涂，每次剂量为262.5 IU/cm2，1次/d。

1.5.2 治疗组 在对照组基础上给予象皮生肌膏填塞创腔，1次/d。象皮生肌膏（湖南中医药大学第一附属医院，批准文号：湘药制字Z20070276）方药组成：象皮10 g，当归15 g，龟甲5 g，血余炭15 g，生地黄25 g，炉甘石粉30 g，生石膏粉50 g，黄蜡120 g，香油1 500 g，麝香10 g。

两组均于每日常规换药期间给予外用药物，两组均持续治疗至创面愈合。

1.6 观察指标

1.6.1 创面愈合情况（1）创面腐肉脱落时间和创面愈合时间。（2）创面渗液情况。术后7 d后对患者创面渗液情况进行评分。评分标准[8]：渗液未渗透1块纱布，计0分；渗液渗透1～3层纱布，计1分；渗液渗透4～6层纱布，计2分；渗液渗透6层纱布以上，计3分。得分越高表明创面渗液越多，创面愈合情况越差。（3）肉芽组织生长情况。术后7 d后对两组患者肉芽组织生长情况进行评分。评分标准[9]：肉芽组织生长良好，创面基本愈合，计0分；肉芽组织生长旺盛，色泽鲜红，创面呈颗粒状，计1分；肉芽组织生长旺盛，色泽白或淡红，创面光滑，计2分；肉芽组织生长缓慢，色泽灰暗，创面凹陷，计3分。得分越高表明肉芽组织生长情况越差。（4）创面面积减少率。记录两组患者术后1 d及术后7 d后的创面面积，计算创面面积减少率。创面面积减少率（%）=[（术后1 d创面面积-术后7 d创面面积）/术后1 d创面面积]×100%。

1.6.2 肛门功能 术前1 d及术后7 d后采用肠胃电图仪检测两组患者肛管最大收缩压（anal maximal contraction pressure,AMCP）、肛管静息压（anal resting pressure,ARP）和肛管最长收缩时间（anal longest contraction time,ALCT）。

1.6.3 促凋亡蛋白 术后1、7 d后采集两组患者创面肉芽组织，加入蛋白裂解液，加入裂解液充分匀浆后放置45 min，以4℃、12 000 r/min离心20 min，取上清液冷冻保存待测。采用酶联免疫吸附法检测肉芽组织中Bax、p53、Caspase-3蛋白水平。

1.6.4 炎症因子 术后1、7 d后采集两组患者创面渗出液。采用5cm×1cm规格的定量分析滤纸，于距滤纸前段3cm处做标记，于换药时将滤纸前端置于伤口内，待渗出液湿润至标志处时停止收集，将滤纸湿润部分剪下并浸泡于1 mL磷酸盐缓冲溶液中2 h，冷冻保存待测[10]。采用酶联免疫吸附法检测创面渗出液中肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、γ-干扰素（IFN-γ）和白细胞介素-10（IL-10）水平。

1.7 疗效标准术后1个月根据创面愈合情况及临床症状评价疗效[10]。治愈：创面愈合，且疼痛、肿胀和发热等症状消失；显效：创面面积减少率≥70%，症状明显减轻；有效：45%≤创面面积减少率＜70%，症状有所减轻；无效：创面面积减少率＜45%，症状无改善甚至加重。总有效率=[(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数]×100%。

1.8 统计学方法采用SPSS 22.0软件进行数据处理。计数资料比较采用χ2检验；计量资料符合正态分布，采用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料对照组患者年龄19～65岁，本次发病病程2～18 d；治疗组患者年龄20～63岁，本次发病病程1～19 d。两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（见表1）

表1 两组患者基线资料比较

2.2 两组患者疗效比较治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。（见表2）

表2 两组患者疗效比较[例（%）]

2.3 两组患者创面愈合情况比较治疗组患者腐肉脱落时间、创面愈合时间均短于对照组，创面渗液评分、肉芽组织生长评分均低于对照组，创面面积减少率高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（见表3）

表3 两组患者创面愈合情况比较（±s）

表3 两组患者创面愈合情况比较（±s）

组别 例数 腐肉脱落时间（d）创面愈合时间（d）创面渗液评分（分）肉芽组织生长评分（分） 创面面积减少率（%）对照组 41 5.86±1.24 24.58±5.83 0.83±0.24 1.18±0.38 31.26±4.72治疗组42 5.14±0.87 20.18±4.79 0.57±0.16 0.81±0.22 36.89±5.63 t 3.393 2.282 6.302 5.949 4.842 P 0.001 0.025 0.000 0.000 0.000

2.4 两组患者肛门功能比较术前1 d，两组患者AMCP、ARP和ALCT比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；术后7 d，两组患者AMCP、ARP均较术前1 d升高，ALCT均较术前1 d延长，且治疗组患者AMCP、ARP均高于对照组，ALCT长于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（见表4）

表4 两组患者肛门功能比较（±s）

表4 两组患者肛门功能比较（±s）

AMCP（kPa） ARP（kPa） ALCT（s）术前1 d 术后7 d t P 术前1 d 术后7 d t P 术前1 d 术后7 d t P对照组41 11.02±2.37 12.76±2.85 3.005 0.004 12.53±2.44 14.98±3.16 3.929 0.002 22.84±5.94 26.91±4.63 3.460 0.008治疗组42 10.93±2.29 14.43±2.93 6.099 0.000 12.37±3.41 16.95±2.32 7.196 0.000 22.66±6.17 29.73±4.58 4.962 0.002 t 0.185 2.907 0.544 2.630 0.144 2.353 P 0.853 0.005 0.588 0.010 0.886 0.021组别 例数

2.5 两组患者肉芽组织中促凋亡蛋白水平比较术后1 d，两组患者肉芽组织中Bax、p53和Caspase-3蛋白水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；术后7 d，两组患者肉芽组织中Bax、p53和Caspase-3蛋白水平均较治疗前降低，且治疗组患者肉芽组织中Bax、p53和Caspase-3蛋白水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（见表5）

表5 两组患者肉芽组织中促凋亡蛋白水平比较（±s）

表5 两组患者肉芽组织中促凋亡蛋白水平比较（±s）

Bax（ng/L） p53（pg/L） Caspase-3（ng/L）术后1 d术后7 d t P 术后1 d 术后7 d t P 术后1 d 术后7 d t P对照组41 3.19±0.87 1.86±0.53 3.359 0.005 120.84±29.63 71.58±12.45 2.963 0.002 6.79±1.74 4.33±1.21 3.137 0.006治疗组42 3.06±0.75 1.42±0.34 12.906 0.000 117.63±26.86 54.72±11.69 13.917 0.000 6.95±1.86 3.92±1.07 4.412 0.003 t 0.415 3.942 0.951 6.033 0.178 3.240 P 0.680 0.000 0.344 0.000 0.857 0.002组别 例数

2.6 两组患者创面渗出液中炎症因子水平比较术后1 d，两组患者创面渗出液中TNF-α、IFN-γ和IL-10水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；术后7 d，两组患者创面渗出液中TNF-α、IFN-γ水平均降低，IL-10水平均升高，且治疗组患者创面渗出液中TNF-α、IFN-γ水平均低于对照组，IL-10水平高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（见表6）

表6 两组患者创面渗出液中炎症因子水平比较（±s）

表6 两组患者创面渗出液中炎症因子水平比较（±s）

TNF-α（ng/L） IFN-γ（μg/L） IL-10（μg/L）术后1 d 术后7 d t P 术后1 d 术后7 d t P 术后1 d 术后7 d t P对照组41 216.58±36.53 134.37±27.61 4.736 0.007 17.32±4.25 15.28±3.16 4.518 0.009 19.15±5.04 22.45±5.38 3.187 0.003治疗组42 209.64±34.91 112.76±24.14 14.792 0.000 17.14±4.46 12.53±3.59 7.218 0.000 18.81±4.67 24.62±5.23 6.370 0.000 t 1.079 3.264 0.198 3.106 0.488 2.176 P 0.284 0.002 0.844 0.003 0.627 0.032组别 例数

3 讨 论

CD是一种慢性肠道疾病，典型表现为胃肠道出现原因不明的炎症表现，可发生于胃肠道的任何部位。CD患者的临床表现呈现多样化，可出现腹泻、腹痛、血便等消化道表现和体质量下降、发热、贫血等全身性表现[11-12]。CD患者的胃肠道长期处于炎症状态，易导致黏膜溃疡形成瘘管，进而导致肠道穿孔、肠梗阻和肛瘘等并发症[13]。CD肛瘘患者的治疗以内科治疗为主，但脓肿形成后则需行外科手术充分引流，而术后留下的开放性创面易发生感染，进而导致引流后脓肿复发[14]。

FGF是存在于机体多种组织中的一类生长因子，具有促进成纤维细胞分裂的作用，常用于治疗外伤、烧伤及外科手术导致的创面，能促进肛瘘手术创面的愈合[15]。本研究中象皮生肌膏是湖南中医药大学第一附属医院肛肠科结合临床实践，在《疡科纲要》中象皮生肌膏的基础上研制而成[16-17]。中医学认为CD的主要病因病机为饮食不节、感受外邪，导致湿邪内蕴、气血壅滞和脾肾亏虚。CD导致的肛瘘属于中医学中的“肛漏”范畴，病机为肛痈溃后，余毒未尽，蕴结不散，血行不畅，疮口不合，日久成漏[18]。象皮生肌膏中象皮、血余炭、生地黄、炉甘石具有止血敛疮的功效；当归、黄蜡、麝香具有消肿止痛、排脓生肌的作用；龟甲、生石膏、香油可清热凉血，泻火解毒；诸药配伍，具有清热活血、散瘀止痛、敛疮生肌的作用，与CD肛瘘方证对应[19]。本研究采用象皮生肌膏联合FGF治疗CD肛瘘术后患者，结果显示：治疗组患者腐肉脱落时间、创面愈合时间均显著短于对照组；术后7 d后，治疗组患者创面渗液评分、肉芽组织生长评分均显著低于对照组，创面面积减少率显著高于对照组；术后1个月，治疗组总有效率显著高于对照组。结果表明在FGF喷涂创面治疗的基础上给予象皮生肌膏填塞创腔治疗可有效促进CD肛瘘患者肛瘘术后创面的愈合。

肛门的功能主要依赖于括约肌、肛提肌等肌肉的收缩能力，而肛瘘的瘘道常贯通于肛门肌肉间，可直接对括约肌等肛门肌肉的收缩功能造成影响。瘘道贯通于肛门肌肉间，故肛瘘手术可对瘘道涉及的肌肉造成损伤，导致肛门肌肉收缩功能异常，进而影响肛瘘患者的肛门功能[20-21]。AMCP、ARP和ALCT均是临床评价肛门功能的指标。AMCP、ARP降低，ALCT缩短提示肛门自制能力降低，可导致大便失禁[22]。本研究结果显示，术后7 d，治疗组患者AMCP、ARP均显著高于对照组，ALCT显著长于对照组。结果表明在FGF喷涂创面治疗的基础上给予象皮生肌膏填塞创腔治疗可有效改善CD肛瘘患者术后的肛门功能。

创面的愈合依赖于成纤维细胞、上皮细胞、内皮细胞等细胞的增殖、分化，而细胞的增殖分化与细胞的凋亡机制密切相关[23]。Bax、p53和Caspase-3蛋白均可促进细胞凋亡，其中Bax蛋白主要分布在细胞胞质中。在凋亡信号的刺激下，Bax蛋白发生构象改变并转移到线粒体膜上，通过改变线粒体膜通透性促进促凋亡因子释放入胞质中，进而激活Caspase-3凋亡执行蛋白，启动Caspase级联反应引起细胞凋亡[24]。p53蛋白可作用于DRAM基因，促进其编码表达出诱导细胞凋亡的溶酶体蛋白，进而起到介导细胞凋亡的作用[25]。本研究结果显示，术后7 d，治疗组患者肉芽组织中Bax、p53和Caspase-3蛋白水平均显著低于对照组。结果表明象皮生肌膏联合FGF治疗可抑制创面新生细胞的凋亡，利于创面的愈合。

TNF-α、IFN-γ均为促炎症因子，而IL-10为炎症抑制因子。TNF-α和IFN-γ水平升高而IL-10水平降低提示创面炎症水平上调，可导致免疫系统紊乱攻击自身组织细胞，从而影响创面的愈合[26-27]。本研究结果显示，术后7 d，治疗组患者创面渗出液中TNF-α、IFN-γ水平均显著低于对照组，IL-10水平显著高于对照组。结果表明象皮生肌膏联合FGF治疗可减轻创面的炎症反应，利于创面的愈合。

综上所述，象皮生肌膏联合FGF治疗CD肛瘘瘘管切开术后患者，可有效抑制肉芽组织细胞凋亡，减轻创面炎症反应，促进创面的愈合，改善肛门功能。