李 珩，于慧娟，王克超

（1.淄博市中心医院，山东 淄博 255036；2.山东中医药大学，山东 济南 250355）

肠易激综合征是临床消化内科常见的一种慢性功能性肠道疾病，其中腹泻型占65%[1]。腹泻型肠易激综合征以腹泻、腹痛及大便性状改变等为主要临床表现，若得不到及时、科学、有效的治疗，则患者可进一步出现营养不良、失眠、焦虑、抑郁等，严重影响其身心健康与生活质量[2]。针对该病，目前西医尚无特殊药物及特效疗法，多以止泻剂、解痉剂等改善患者临床症状为主，但存在易反复发作、预后不佳等问题。近年来，随着中医理论研究的不断深入，中医学整体观念与辨证施治在临床疾病的治疗中显示出一定的优势，中西医结合治疗已成为新趋势及研究热点。中医学认为，腹泻型肠易激综合征属本虚标实之证，以脾肾阳虚证较为常见，治疗宜温补脾肾[3-4]。四神丸具有温暖脾肾、涩肠止泻的功效，常用于治疗脾肾阳虚所致泄泻[5]。督脉有“阳脉之海”之称，主一身之阳气。督灸是以督脉为主要施术部位，配合中药粉，并以生姜泥为主要介质，而施以艾灸的一种中医外治法，具有温通经络、祛寒除湿的功效。研究[6]表明，督灸治疗腹泻型肠易激综合征患者具有较好临床疗效。为提高治疗效果，本研究在西医常规治疗基础上，将督灸与四神丸联合应用于治疗腹泻型肠易激综合征脾肾阳虚证患者，探讨其临床作用，以期指导临床治疗。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准[7]近3个月内，反复出现腹痛、腹部不适等症状，每个月≥3 d，同时有以下情况中的两种或两种以上：（1）排便后症状缓解；（2）发作时伴有排便频次异常；（3）发作时大便性状异常。在诊断前症状出现时间至少为6个月，近3个月临床症状符合上述诊断标准，同时伴下列症状，可进一步诊断为腹泻型肠易激综合征。（1）排便频次异常，排便次数≥3次/d；（2）大便性状异常：稀水样便，或糊状便比例≥25%，硬便或块状便比例≤25%；（3）伴便急感、排便不尽感；（4）排黏液便；（5）腹胀。经X线钡餐、腹部B超、大便常规等检查及实验室相关检查，排除器质性病变。

1.1.2 中医诊断标准 参照《肠易激综合征中医诊疗共识意见》[8]拟定。（1）主症：①晨起腹痛即泻；②腹部冷痛明显，喜温喜按，得温痛减；③形寒肢冷；（2）次症：①不欲饮食，食后腹胀；②腰膝酸软，倦怠乏力；③舌淡胖，苔白滑；④脉沉细。主症必备，兼有2项及以上次症，则可确诊为腹泻型肠易激综合征脾肾阳虚证。

1.2 纳入标准（1）符合上述腹泻型肠易激综合征西医诊断标准；（2）符合上述脾肾阳虚证辨证标准；（3）纳入研究前4周内未使用其他药物治疗；（4）年龄18～70岁；（5）病程≥6个月，且＜10年；（6）病情严重程度：轻、中、重度；（7）依从性良好；（8）知情同意且自愿参与本研究。

1.3 排除标准（1）恶性肿瘤；（2）伴消化性溃疡、肠结核、结肠炎、克罗恩病等其他胃肠道疾病；（3）感染性腹泻等其他原因引发的腹泻；（4）心、肺、肝、肾等重要脏器严重功能紊乱者；（5）神经系统、造血系统疾病者；（6）有精神疾病史者；（7）有胃肠道手术史者；（8）药物过敏者；（9）皮肤疾病者；（10）糖尿病者；（11）妊娠或哺乳期女性。

1.4 研究对象经本院伦理委员会审核批准后，选取2018年5月至2020年10月本院收治的189例腹泻型肠易激综合征脾肾阳虚证的患者，采用随机数字表法将其分为对照组（47例）、四神丸组（47例）、督灸组（47例）与四神丸配合督灸组（48例）。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 予常规西医治疗，匹维溴铵片（北京万生药业有限责任公司，国药准字H20133036，规格：50 mg/片）口服，50 mg/次，3次/d。纠正患者水电解质紊乱及指导患者调整饮食、改变不良生活习惯，连续治疗4周。

1.5.2 四神丸组 在常规西医治疗基础上（同对照组）给予四神丸治疗，方药组成：煨肉豆蔻12 g，补骨脂（盐炒）10 g，五味子（醋制）15 g，吴茱萸（制）9 g，大枣（去核）3枚，生姜6 g。1剂/d，水煎取汁300 mL，分两等份，早晚分服，连续治疗4周。

1.5.3 督灸组 在常规西医治疗基础上（同对照组），另实施督灸。督灸粉免煎颗粒剂由华润三九医药股份有限公司生产，药物组成：炮附子20 g，肉豆蔻20 g，吴茱萸15 g，白术15 g，干姜20 g，茯苓20 g，炙甘草20 g，芡实30 g。另取生姜打碎分出姜汁与姜泥。患者俯卧位，裸露背部，取背部督脉大椎至腰俞穴段，先用酒精棉球常规消毒，再用姜汁均匀涂擦，然后将督灸粉以线状形式均匀洒于施灸部位，并用桑皮纸覆盖，紧接着将姜泥覆于桑皮纸上，压缩形成梯形状，四指并拢沿脊柱于姜泥上部压出凹槽。将艾绒搓成橄榄形艾球，并将其首尾相接排成条状，放置于姜泥凹槽上，在艾绒头、中、尾三处点燃，每燃烧完一次，则为1壮。1壮灸毕后压紧残余艾灰，再换1壮，共燃烧3壮；待第3壮烧完后，移去姜泥、桑皮纸，采用湿软毛巾（温水浸泡）擦拭药粉、姜汁。每次治疗约2 h，每周治疗1次，连续治疗4周。

1.5.4 四神丸配合督灸组 在常规西医治疗基础上（同对照组）予督灸（同督灸组）+四神丸治疗（同四神丸组），连续治疗4周。

1.6 观察指标

1.6.1 中医证候积分 参照《肠易激综合征中医诊疗共识意见》[8]评估患者治疗前后中医证候积分。其中主症包括晨起腹痛即泻、腹部冷痛、形寒肢冷、腹痛得温痛减等，按无、轻度、中度、重度分别计0、2、4、6分；次症包括腰膝酸软、倦怠乏力、不思饮食，按无、轻度、中度、重度分别计0、1、2、3分；舌脉包括舌淡胖、苔白滑、脉沉细或沉迟，根据无、轻微、明显，分别计0、1、2分。中医证候总积分=主症积分+次症积分+舌脉积分。积分越高，表示症状越重。

1.6.2 大便情况 根据Bristol大便性状评分标准[9]评估患者治疗前后大便性状评分。大便干结呈羊粪状，计1分；大便成块呈腊肠状，计2分；大便如腊肠，但表面有裂缝，计3分；大便如腊肠，且平滑柔软，计4分；大便为软团状，边界明确，易排出，计5分；大便呈松散片状物，边缘整齐，糊状便或水样便，计6分；大便完全为液体，无固体成分，计7分。另记录每天排便次数及10 d内大便急迫时间。

1.6.3 血清血管活性肠肽（VIP）、5-羟色胺3受体（5-HT3R）水平 治疗前后采集患者空腹肘静脉血4 mL，离心，分离血清，采用酶联免疫吸附试验检测血清VIP、5-HT3R水平。

1.6.4 安全性 治疗期间观察并记录患者不良事件发生情况。匹维溴铵片不良反应可见轻微的胃肠不适、皮疹样过敏反应；四神丸不良反应主要有恶心、呕吐等胃肠道反应；督灸可能出现的不良事件为烫伤、皮肤过敏、局部疼痛等。

1.7 疗效标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[10]评定临床疗效。痊愈：临床症状、体征基本或全部消失，中医症状积分减少≥95%；显效：症状、体征明显改善，中医症状积分减少≥70%但＜95%；有效：症状、体征有所好转，中医症状积分减少≥30%但＜70%；无效：症状、体征无改善或加重，中医症状积分减少＜30%。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.8 统计学方法采用SPSS 21.0软件分析数据。计量资料以“均数±标准差”（±s）表示，4组间年龄、病程比较采用单因素方差分析，4组间中医证候积分、大便情况、血清VIP水平及血清5-HT3R水平比较采用2×2析因设计的方差分析，并分析四神丸与督灸交互作用；计数资料比较，采用χ2检验；等级资料比较采用Kruskal-Wallis H检验；检验标准为α=0.05。多组间计数资料两两比较时，则需调整校验水准，α'=α/k×（k-1）/2，其中k为组数，α=0.05，α'=0.017。

2 结 果

2.1 基线资料4组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（见表1）

表1 4组患者基线资料比较

2.2 4组患者临床疗效比较4组临床疗效等级分布、总有效率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；四神丸配合督灸组总有效率高于对照组、四神丸组、督灸组（P＜0.017）；对照组总有效率与四神丸组、督灸组比较，差异无统计学意义（P＞0.017）；四神丸组总有效率与督灸组比较，差异无统计学意义（P＞0.017）。（见表2）

表2 4组患者临床疗效比较[例（%）]

2.3 4组患者中医证候积分比较4组患者治疗前中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；4组患者治疗后中医证候积分均低于治疗前（P＜0.05），四神丸组、督灸组、四神丸配合督灸组患者治疗后中医证候积分均低于对照组（P＜0.05），四神丸配合督灸组患者治疗后中医证候积分低于四神丸组、督灸组（P＜0.05）；四神丸组患者患者治疗后中医证候积分与督灸组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。四神丸（F=8.124，P=0.001）、督灸（F=7.956，P=0.002）单独效应差异有统计学意义，且四神丸与督灸的交互作用差异有统计学意义（F=6.921，P=0.019）。（见表3）

表3 4组患者中医证候积分比较（±s，分）

表3 4组患者中医证候积分比较（±s，分）

注：与对照组比较，aP＜0.05；与四神丸组比较，bP＜0.05；与督灸组比较，cP＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后 t P对照组 47 21.87±4.52 10.06±2.01 16.367 0.000四神丸组 47 22.94±4.29 8.13±1.56a 22.242 0.000督灸组 47 22.36±4.03 8.25±1.62a 22.271 0.000四神丸配合督灸组48 23.08±4.17 5.79±0.84a b c 28.161 0.000 F 0.810 59.694 P 0.490 0.000

2.4 4组患者大便情况比较4组患者治疗前大便性状评分、每天排便次数、10 d内大便急迫时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；4组患者治疗后大便性状评分、每天排便次数、10 d内大便急迫时间均低于治疗前（P＜0.05）；四神丸组、督灸组、四神丸配合督灸组患者治疗后大便性状评分、每天排便次数、10 d内大便急迫时间均低于对照组（P＜0.05）；四神丸配合督灸组患者治疗后大便性状评分、每天排便次数、10 d内大便急迫时间均低于四神丸组、督灸组（P＜0.05）；四神丸组患者治疗后大便性状评分、每天排便次数、10 d内大便急迫时间与督灸组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。四神丸（F=7.921，P=0.004；F=8.763；P=0.000；F=8.416，P=0.000）和督灸（F=7.743，P=0.008；F=8.591，P=0.000；F=8.237，P=0.001）单独效应差异有统计学意义，且四神丸与督灸间的交互作用差异有统计学意义（F=6.884，P=0.021；F=7.235，P=0.016；F=7.096，P=0.019）。（见表4）

表4 4组患者大便情况比较（±s）

表4 4组患者大便情况比较（±s）

注：与对照组比较，aP＜0.05；与四神丸组比较，bP＜0.05；与督灸组比较，cP＜0.05

大便性状评分（分） 每天排便次数（次） 10 d内大便急迫时间（d）治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P对照组 47 5.13±0.85 3.23±0.61 12.450 0.000 3.57±0.49 1.43±0.26 26.448 0.000 6.30±1.21 2.43±0.45 20.552 0.000四神丸组 47 5.23±0.72 2.66±0.53a 19.707 0.000 3.68±0.57 1.06±0.18a 30.049 0.000 6.45±1.23 2.06±0.41a 23.213 0.000督灸组 47 5.19±0.76 2.77±0.55a 17.685 0.000 3.62±0.54 1.11±0.21a 29.699 0.000 6.38±1.25 2.09±0.39a 22.461 0.000四神丸配合督灸组48 5.31±0.69 2.25±0.42abc 26.245 0.000 3.73±0.52 0.85±0.16abc 36.675 0.000 6.50±1.28 1.42±0.27abc 26.904 0.000 F 0.473 27.278 0.820 64.368 0.232 56.986 P 0.702 0.000 0.485 0.000 0.874 0.000组别 例数

2.5 4组患者血清VIP、5-HT3R水平比较4组患者治疗前血清VIP、5-HT3R水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；4组患者治疗后血清VIP、5-HT3R水平均低于治疗前（P＜0.05），四神丸组、督灸组、四神丸配合督灸组患者治疗后血清VIP、5-HT3R水平均低于对照组（P＜0.05），四神丸配合督灸组患者治疗后血清VIP、5-HT3R水平均低于四神丸组、督灸组（P＜0.05）；四神丸组患者治疗后血清VIP、5-HT3R水平与督灸组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。四神丸（F=7.852，P=0.005；F=8.941，P=0.000）和督灸（F=7.169，P=0.008；F=8.835，P=0.000）单独效应差异有统计学意义，且四神丸与督灸间的交互作用差异有统计学意义（F=6.162，P=0.033；F=7.648，P=0.011）。（见表5）

表5 4组患者血清VIP、5-HT3R水平比较（±s，pg/mL）

表5 4组患者血清VIP、5-HT3R水平比较（±s，pg/mL）

注：与对照组比较，aP＜0.05；与四神丸组比较，bP＜0.05；与督灸组比较，cP＜0.05

VIP 5-HT3R治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P对照组 47 69.85±13.42 45.68±8.71 10.357 0.000 33.79±6.45 19.62±3.48 13.255 0.000四神丸组 47 71.06±13.64 39.64±7.35a 13.902 0.000 35.17±6.33 15.41±3.06a 19.268 0.000督灸组 47 70.59±12.83 40.82±8.16a 13.415 0.000 34.62±6.28 15.94±3.15a 18.228 0.000四神丸配合督灸组 48 71.74±14.03 32.07±6.32ab c 17.861 0.000 35.91±6.57 9.37±1.63ab c 27.163 0.000 F 0.165 25.580 0.924 101.139 P 0.920 0.000 0.430 0.000组别 例数

2.6 安全性治疗期间，4组患者均未出现明显不良事件。

3 讨 论

肠易激综合征属于功能性病变，发病原因尚不明确，可能与精神、神经因素及肠道刺激因素等有关。根据临床特征本病可分为便秘型、腹泻型、混合型、不定型，其中腹泻型最为常见[11-12]。腹泻型肠易激综合征患者病程较长，现阶段西医对其多采取对症治疗，虽可减轻症状，但停药后病情容易反复。且相关药物长期服用可产生一定不良反应，治疗效果并未达到临床理想目标。因此，积极探索更加高效的治疗方案具有重要意义。

腹泻型肠易激综合征在中医学中属于“泄泻”“腹痛”等范畴，其病位在肠，并与肝、脾、肾功能失调相关[13-14]。饮食不节、情志失调、外邪入侵等因素导致脾失健运，不能运化水谷精微，则可引发泄泻[15]。脾胃运化功能正常得益于肾阳的温煦推动，若肾阳不足，则无力温脾，导致脾失温煦，继而运化失常、气机不畅，引发腹痛、腹泻等[16]。此外，泄泻日久，耗伤阳气，脾阳亏损亦可累及肾阳，温煦无权，脾气愈加衰弱，进而使泄泻迁延不愈。脾肾阳虚是本病重要病机，因此，临床治疗以温肾暖脾、益气助阳为主。

督脉总督诸阳，是精气传输的重要通道，可温养脏腑。督灸是中医特色外治疗法之一。本研究以督脉大椎至腰俞穴段为主要施术部位，且以生姜为间隔物，取其辛温发散之用，可散寒除湿、温通经络；督灸粉免煎颗粒剂中炮附子能散寒止痛、补火助阳，肉豆蔻能涩肠止泻，吴茱萸能助阳止泻、温中散寒止痛，白术能健脾益气、燥湿，干姜能回阳通脉、温中散寒，茯苓能健脾渗湿，芡实能补脾固肾，炙甘草能调和诸药。以上药物合用，可温补脾肾、涩肠止泻、祛寒除湿止痛[17-18]。此外，艾叶具有温经散寒止痛的功效。艾灸可将药力渗透至经脉、腧穴深部，发挥补阳益气、温通经络的作用。将以上腧穴、经络、中药以及艾灸作用集于一身，相互配合，可起到温补肾阳、温通经络、健脾燥湿、涩肠止泻之功。四神丸中肉豆蔻温中涩肠止泻，吴茱萸温中助阳止泻，补骨脂补肾壮阳、温脾止泻，五味子涩精止泻，大枣补中益气，生姜温中散寒止痛。以上诸药合用，可温补脾肾，散寒止痛，涩肠止泻[19]。现代药理学研究[20-22]表明，肉豆蔻具有抗肠道痉挛的作用，补骨脂具有降低肠蠕动的作用，吴茱萸具有双向调节胃肠功能、降低内脏敏感性的作用。

本研究结果显示，4组患者治疗后中医证候积分、大便性状评分均较治疗前降低，每天排便次数、10 d内大便急迫时间亦均较治疗前减少，但以四神丸配合督灸组改善最为明显，且四神丸配合督灸组总有效率高于对照组、四神丸组、督灸组高。结果表明，在西医常规治疗基础上，将督灸与四神丸联合应用于治疗腹泻型肠易激综合征脾肾阳虚证患者，可有效促进患者临床症状缓解，具有确切的疗效。采用常规西医疗法联合督灸、四神丸治疗腹泻型肠易激综合征脾肾阳虚证患者，可协同作用，增强疗效，从而利于患者病情好转。

VIP可增强肠蠕动，促进肠液分泌。肠易激综合征患者血浆VIP水平明显升高[23]。5-HT3R可快速活化感觉传入纤维，引起内脏感觉敏感，导致肠道收缩，增强胃肠运动与分泌，与腹痛、腹泻关系密切[24]。因此，调节血清VIP、5-HT3R水平，对促进腹泻型肠易激综合征患者病情改善具有积极作用。匹维溴铵片具有解痉的作用。四神丸中肉豆蔻可减缓回肠收缩，吴茱萸可拮抗5-羟色胺（5-HT）受体等[25]，调节血清VIP、5-HT3R水平的释放，减少胃肠蠕动，减轻肠痉挛。本研究结果显示，4组患者治疗后血清VIP、5-HT3R水平均较治疗前降低，且四神丸配合督灸组降低更为显著。结果表明，督灸联合四神丸治疗腹泻型肠易激综合征脾肾阳虚证患者，可明显改善血清VIP、5-HT3R水平。此外，在治疗期间，4组均未出现明显不良事件，表示该治疗方案具有良好的安全性。

综上所述，在常规西医治疗基础上，督灸联合四神丸治疗腹泻型肠易激综合征脾肾阳虚证患者可有效促进患者临床症状改善，降低其血清VIP、5-HT3R水平，提升其临床疗效，且安全性高，具有临床推广应用价值。