邓欣欣梁耕田黄成珍王爱华杜一刘兴建任丽丽吴子明*

1武汉市第三医院耳鼻咽喉科(武汉 430060)

2中国人民解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科(北京 100853)

位置性眩晕是指当头处在一定位置时引起的位置性眼球震颤（direction-changing positional nystagmus，DCPN）与眩晕，包括中枢性位置性眩晕、良性阵发性位置性眩晕(Benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)及轻嵴帽。在水平半规管中背地性DCPN[1]持续时间＞1 min，推测多与耳石黏附于半规管嵴帽上致使嵴帽比重相对增加有关，即嵴帽结石症学说，亦称为水平半规管“重嵴帽”(heavy cupula of the horizontal canal，HC-Hcu)；持续性扭转位置性眼球震颤患者的病理生理学表现为后半规管重嵴帽[2]。近年来，临床工作者发现一种特殊类型的眼震，它的特点是持续时间＞1 min的向地性DCPN，没有潜伏期，没有疲劳性，存在眼震消失的平面，且复位效果差，这引起学者们的广泛关注，很多学者尝试用“轻嵴帽”学说来解释这一现象。先前的研究表明，持续的背地性眼震是由HC-Hcu引起的，而持续的向地性眼震被认为是由于水平半规管“轻嵴帽”（light cupula of the horizontal canal，HCLcu）引起的[3,4]。后半规管的轻嵴帽比较少见，有报道[5,6]其眼震特征为持续的下跳扭转性眼震。理论上，3个半规管中每个半规管均可发生重嵴帽和轻嵴帽。与总BPPV好发于后半规管不同，嵴帽病好发于水平半规管，其次为后半规管，前半规管发病很少见，具体原因尚不明了。本文就轻嵴帽及重嵴帽的相关研究进展作一综述。

1 轻嵴帽的研究进展

1.1 轻嵴帽的历史

Aschan等于1956年首次提出位置性酒精眼震（positional alcohol nystagmus,PAN）[7]。当摄入酒精后，酒精会暂时打破壶腹和内淋巴之间的密度平衡，因为乙醇(比重=0.79)从毛细血管扩散到壶腹的速度比扩散到内淋巴的速度快，导致内淋巴密度比壶腹密度高[8]，然后，产生一个持久的向地性DCPN。

1.2 轻嵴帽的发病机制

轻嵴帽的发病机制仍不清楚，目前主要有5种学说。第一种假设是壶腹嵴帽比重降低学说。对于轻嵴帽，“轻”是指壶腹的密度减低，PAN归因于这个机制[7]。Tomanovic[8]在迷路半切除术后的PAN1期，在HC-Lcu患者中可以看到持久的向地性DCPN，推测现有的病变可能存在中枢或外周损伤，酒精摄入后导致向地性DCPN[1]。第二种假设是轻耳石颗粒学说。如果重内淋巴液理论是正确的，很难解释为什么水平半规管常见，而后半规管和前半规管少见。Ichijo等[9]于2016年发现轻耳石颗粒黏附在水平半规管壶腹上，引起嵴帽比重降低，产生轻嵴帽现象。Hui Wang[10]于2019年支持轻耳石颗粒学说，发现轻嵴帽和重嵴帽的眼震模式在很多方面相似，轻碎片理论是对这些发现更合理的解释。2021年司丽红等[11]推测可能为“轻耳石”机制，即耳石颗粒脱钙变轻后粘附在壶腹嵴上，发生了轻嵴帽。第三种是重内淋巴液理论。2011年有报道推测星状神经节阻滞后导致内耳灌注不足引起内淋巴密度增加，发生轻嵴帽[12]。通过使用3-D液体衰减反转恢复磁共振成像，Kim等[13]于2015年发现有感音神经性听力损失(sensorineural hearing loss,SNHL)的眩晕患者有轻嵴帽现象，猜测可能是由于血迷路屏障受损，导致轻微出血或内耳蛋白质水平升高，它们渗入到内淋巴液后内淋巴液的比重增加，发生了轻嵴帽。2017年Choi等报告，有持续性DCPN的脑膜炎患者的脑脊液（cerebrospinal fluid,CSF）蛋白升高，它增加了内淋巴的密度[14]。Kim等于2018年认为“较重的内淋巴”假设内耳急性发作（如迷路出血、内耳灌注不足或炎症）可能导致内耳淋巴液密度升高[15]；第四种是密度差学说。当外淋巴密度增加高于内淋巴时，充满内淋巴的半规管受到周围外淋巴更多的漂浮力，导致内淋巴膜变薄和变形[16]，机械力引起的管道变形可以推动内淋巴，导致壶腹偏转，然后在Roll试验中造成特征性的持续向地性DCPN。2019年Kim[17]等认为轻嵴帽现象是由于内淋巴和外淋巴之间的密度差引起。第五种是壶腹嵴帽形态改变学说。有报道发现动物壶腹嵴帽的形态结构发生萎缩和体积增大可以引起轻嵴帽现象[18]。Konomiu等[19]发现在牛蛙淋巴外空间注射庆大霉素后嵴帽发生了萎缩。Seo等[20]报道了1例突发SNHL伴持续向地性DCPN的病例，推测其轻嵴帽产生的原因可能是嵴帽体积增大。

目前轻嵴帽的发病机制仍不清楚，被引入作为外半规管BPPV的变体，2018年有研究[21]认为，持续性DCPN的发病机制可能不是源于自由漂浮的碎屑，而是源于壶腹的偏转，与暂时向地性DCPN患者相比，持续性向地性DCPN患者可能具有不同的眼球震颤特征。

1.3 轻嵴帽的临床特征

一项研究发现，在被误诊为BPPV病的患者中，轻嵴帽的发生率为4.9%，而在向地性DCPN的患者中，发生率为14.2%[13]。所以了解轻嵴帽的临床特征是很有必要的。轻嵴帽眼震(如右侧受累)的特点是:（1）右侧位时水平眼震向右耳方向，并以右耳向下的姿势持续1分钟以上；（2）左侧位时水平眼震向左耳方向，并在左耳下位保持1分钟以上；（3）水平眼震在低头试验中向患侧方向，在倾斜试验中向对侧发展；（4）在仰卧位时，头部向同一侧壶腹转动约20°～80°时出现零平面[22,23]。零平面是指头部从一侧转向另一侧某个平面时眼震和眩晕消失[3,4,9,15]，对于轻嵴帽是至关重要的[14]。韩国Kim CH[3]等认为有3个零平面，以右侧HC-Lcu为例，我们对零平面进行阐述（如图1所示）：①第1零平面：患者坐位时，头部轻度俯屈或后仰过程中出现眼震消失的平面，则该位置为第1零平面（如图1A）。②第2零平面：患者平卧位时，头部向后仰卧60°，再向右侧转头（约20°～30°）过程中出现眼震消失的平面，则该位置为第2零平面（如图1B）。③第3零平面：患者俯卧位时，向右转头（偏转角度约20°～30°）过程中，出现眼震消失，该位置为第3零平面（如图1C）。

图1 右侧HC-Lcu。A：患者坐位时，观察到向右跳动的眼震,当轻微的向前弯曲（从a到b）眼震消失，即为第一个零平面；B：患者仰卧位时，观察到左跳动的向地性眼震，当向右转动（从c转到d）时，眼震消失，即为第二个零平面；C:患者俯卧位时，观察到向右跳动的眼震，当向右转动时（从e转到f）时，眼震消失，这是第三个零平面。Fig.1 The light cupula of the horizontal canal on the right.A:When the patient is sitting,he observes nystagmus jumping to the right.When the slight forward bending(from a to b)nystagmus disappears,it is the first zero plane;B:When in the supine position,he observes left jumping When turning to the right(from c to d),the nystagmus disappears,which is the second zero plane;C:When in the prone position,a nystagmus that bounces to the right is observed,when turning to the right(from e to f),the nystagmus disappears,which is the third zero plane.

研究发现，零平面出现的角度存在很大的个体差异。Ichijo H等[9]研究了33例轻嵴帽患者，发现在Roll试验过程中零平面出现的角度为（44.4°±20.5°）（范围为5°～85°）。HC-Lcu的诊断依据包括：（1）在Roll测试中观察到持续的水平向地性DCPN，时间＞1分钟，无潜伏期和疲劳性；（2）可以找到零平面；（3）出现零平面的一侧是患侧；（4）无中枢神经系统疾病(central nervous system，CNS)[3,9,24,25]。后半规管轻嵴帽患者在Roll试验中，患耳向下时观察到扭转成分朝向健耳的持续性眼震。此外，坐位和健耳的耳下仰卧位未观察到眼震，因为壶腹几乎于重力垂直。这些没有眼震的位置被视为后半规管轻嵴帽的零平面[5]。前半规管的轻嵴帽目前见于Chang-Hee Kim等[5]报道的一个被误诊的病例，最终确诊为三条半规管均受累的轻嵴帽。

1.4 轻嵴帽的治疗

目前轻嵴帽治疗方法不确定，一些研究人员尝试了一些疗法。有文献认为当轻嵴帽为继发因素时，应及时治疗原发疾病，如梅尼埃病、前庭性偏头痛、突发性聋或CNS。2015年Seo[20]报道了1例既往存在突聋病史的轻嵴帽患者，持续治疗11个月无明显好转后采用半规管填塞手术（semicircular canal plugging,SCP）。2016年有研究[26]发现持续性向地性DCPN在1～2周内消失，少数患者在1～2个月内消失，其预后良好。同年有报道提出鼓室内类固醇注射(intratympanic steroid injection,ITS)被用于治疗一些内耳疾病，如SNHL、耳鸣和梅尼埃病[27]。类固醇被证明可以抑制内耳炎症，改善耳蜗血液循环，保持外淋巴液的稳态。Park认为ITS可以明显降低轻嵴帽头晕障碍量表（dizziness handicap inventory,DHI）分数和患者的视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)分数[24]。他们随访1周发现，ITS对轻嵴帽患者的效果并不好，但3天的随访表明ITS可以减轻DCPN[24]。有研究推测SCP机制[24]可能是半规管堵塞后，内淋巴的液体停止，内淋巴液流向半规管严重受阻，导致静纤毛和动纤毛的位置变化减少。ITS和SCP可用于治疗难治性BPPV和梅尼埃病的位置性眩晕，所以它可以用于治疗轻嵴帽。有文献报道[28,29]轻嵴帽患者多数手法复位无效，有自愈倾向。2019年研究报告患者采用经皮迷走神经刺激(transcutaneous vagus nerve stimulation,tVNS)后迅速从持续的向地性DCPN中恢复过来[30]，虽然在治疗上tVNS的潜在机制尚不清楚，但这是第一项研究表明tVNS可能有助于治疗持续性眩晕。

2 重嵴帽的研究进展

2.1 重嵴帽的历史

“重嵴帽”理论是1969年由Schucknecht[31]首次提出的，正常情况下耳石脱落后到椭圆囊囊斑周围被暗细胞吸收，发生病变时耳石吸收障碍，变性的耳石脱落增加，黏附在半规管的壶腹嵴顶，引起壶腹嵴顶与内淋巴液失衡，出现“重嵴帽”，引起了背地性DCPN。

2.2 重嵴帽的发病机制

正常情况下嵴帽周围与内淋巴液的密度相同。当椭圆囊斑上的耳石脱落并粘附在壶腹嵴帽时，嵴帽比周围内淋巴液重，两侧转头位引起的壶腹嵴偏斜和诱发眼震持续时间变长。HC-Hcu是重嵴帽的主要类型。以右侧HC-Hcu为例阐述重嵴帽的发病机制。根据Ewald II定律，水平半规管液体流向壶腹嵴产生兴奋刺激，眼震向兴奋侧。当患者仰卧位30°时，水平半规管与地面垂直，壶腹嵴无偏斜，不产生眩晕和眼震；向右侧转头90°时，右水半规管壶腹嵴耳石在重力作用下向半规管偏斜，背离壶腹，产生抑制性刺激，诱发左向水平背地性眼震；向左侧转头90°时，右水平半规管壶腹嵴耳石向椭圆囊侧偏斜，靠近壶腹，产生兴奋性刺激，诱发右向水平背地性眼震。

Hui Wang[11]详细比较了HC-Hcu和HC-Lcu眼震的特点，显示了在HC-Hcu和HC-Lcu患者中眼震的模式完全相同，除了运动方向相反。这一发现表明HC-Hcu和HC-Lcu可能源于类似的病理生理机制。

2.3 重嵴帽的临床特征

HC-Hcu临床特征为：排除其他疾病后Roll试验中诱发出双侧背地性水平眼震，持续时间≥1min，潜伏期短（＜30s），具有疲劳性。HC-Hcu的重要客观特征[32]是Roll试验中向健侧、患侧转头诱发眼震强弱差异可鉴别患侧半规管，即背地性眼震中眼震弱的一侧是患侧。后半规管重嵴帽临床特征[2，33]为：1）Dix-Hallpike试验悬头位显示扭转/垂直（向上）眼球震颤，持续时间＞1分钟。2）坐位时，无眼震或轻度垂直（向下跳动）眼震发生。3）俯卧位时，发生扭转/垂直（向下跳动）眼震并持续1分钟以上。4）仰卧位时，发生扭转/垂直（向上运动）眼震并持续1分钟以上。5）预后良好。大多数情况下，眩晕和位置性眼震在1个月内消失。严重病例最多可在2个月内治愈。6）没有眩晕相关的耳蜗症状，也没有CNS。出现零平面侧是患侧[34]。2019年Tang等[35]研究发现零平面角度变异较大，其可能原因是个人解剖差异所致。之后有研究[35]发现重嵴帽患者女性发病率高于男性；男女发病平均年龄相当，发病中位数为60岁。

2.4 重嵴帽的治疗

目前重嵴帽患者多采用两种复位手法联合治疗。2016年有学者认为[36]眩晕急性发作期必要时给予止晕止吐治疗，当保守治疗眩晕症状改善不明显且严重影响日常生活时可考虑行手术治疗。2018年有研究报告后半规管重嵴帽用Semont法+Barbecue法手法复位，1月后有效率为75.7%[37]。2018年也有研究[37]采取健侧卧位高枕（抬高30°)睡眠，避免大幅度动作如甩头、晃头，口服敏使朗1周后眩晕症状改善。2019年有研究认为HC-Hcu患者中约62%的患者[35]经Gufoni手法治疗后转为向地性眼震，再用Barbecue治疗。短期（1周）和长期（1个月）的有效率分别为75%和94%。推测复位成功的病例耳石可能粘附在壶腹而不是椭圆囊上。2021年有研究[38]认为除行相应耳石复位治疗外，对复位困难患者，辅以Brandt-Daroff习服法，同时行药物治疗（敏使朗）+前庭康复训练的综合治疗，有效率可达100%。

3 轻嵴帽与重嵴帽的鉴别诊断

HC-Lcu眼震特征呈持续向地性（时间＞1 min），无潜伏期和疲劳性[1]。HC-Hcu眼震特征为持续背地性（时间＞1 min），与轻嵴帽的眼震方向相反[16]。Ichijo等人[9]认为受试者之间零平面存在显著差异(重嵴帽范围，5-89°，轻嵴帽范围，5-85°)。后半规管轻嵴帽眼震特征为持续下跳扭转性，与前半规管的方向一致，时间＞1分钟[5]。后半规管重嵴帽表现为持续扭转上跳眼球震颤，与后半规管BPPV相似，但时间＞1分钟[2]。2019年有研究发现[35]如果仰卧位眼震方向与零平面侧一致，则为重嵴帽，反之为轻嵴帽。

到目前为止，嵴帽病的病理生理学仍不清楚，治疗方法值得进一步研究。轻嵴帽理论仍无法解释许多问题：对于半规管来言，内淋巴液密度增加或嵴帽比重改变等理论上三个半规管应同时受累，但临床上观察到的轻嵴帽为什么主要是水平半规管；发病机制方面的轻耳石颗粒学说已经受到质疑；轻嵴帽与重嵴帽之间是否存在重叠性还是彼此相互独立；轻嵴帽患者完善听力学、免疫学等方面的评价,有何临床指导价值等均值得进一步深入研究。随着进一步的研究轻嵴帽的概念可能会不断扩大和修订。未来更多的临床和特别是对壶腹解剖学的基础研究和嵴帽病的分子机制研究，可能帮助我们更好地理解嵴帽病并制定有效的治疗策略。