李谦 古恩鹏 丁宁 天津市滨海新区中医医院骨伤科 （天津 300451）

内容提要：目的：探讨椎间孔镜BEIS（Broad Easy Immediate Surgery）技术治疗老年性腰椎间盘突出症的临床效果。方法：纳入2017年1月～2020年3月本院骨科收治的≥60岁的腰椎间盘突出症患者48例为观察对象，其中，L3-4患者2例，L4-5患者35例，L5-S1患者11例，男性30例，女性18例，以椎间孔镜BEIS技术进行治疗，采用视觉模拟评分法（VAS法）和改良MacNab疗效评定标准评定治疗效果（评估每例患者术前和术后即刻、72h、1周、3个月腿痛VAS、腿痛VAS评分改善值，评估术后1年基于患者手术经历和术后疗效的问卷调查及改良MacNab标准的优良率）。结果：术后即刻、72h、1周、3个月腿痛VAS评分均显著低于术前、腿痛VAS评分改善值显著，差距具有统计学意义（P＜0.05），评估改良MacNab标准的优良率，本组优39，良5例，可4例优良率91.7%（44/48）。结论：经皮椎间孔镜BEIS技术治疗老年性腰椎间盘突出症近期效果优良，创伤小，恢复快。

老年性腰椎间盘突出症在我国是指年满60岁及以上的人类腰椎间盘突出症[1]。本病的发生除和腰椎间盘突出症发生的一般规律基本相同外，又与年龄增长而引起的一些病理有关。老年性腰椎间盘突出症症状严重，病情复杂，保守治疗效果差，完全减压被传统开放式手术所强调，全椎板或半椎板切除为其主要手段，瘢痕多，创伤大，脊柱的节段会发生不够稳定的状况，老年人耐受性差，并发症多，疗效影响较大[2]。

目前，我国老年性疾病逐渐增多，据卫生部数据显示，我国腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症患者逐年上升。老年性腰椎间盘突出症往往合并腰椎管狭窄症，症状复杂、多样，而且老年人合并高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病骨质疏松症等内科疾病，保守治疗往往效果不理想，而开放手术创伤大、出血多、风险高，术后效果不佳，故目前微创椎间孔镜技术为其治疗提供了一种新的方法[3,4]。椎间孔镜BEIS（即，Broad Easy Immediate Surgery，意为：镜下视野宽，手术适应证更宽，发展空间更宽，更容易学习，容易为患者和医生接受，立即见效，更直接最近距离操作的手术。）技术是由我国著名脊柱微创专家白一冰教授在杨氏脊柱内窥镜系统（Yeung Endoscopic Spine System，YESS）及经皮椎间孔镜（Transforaminal Endoscopic Spine System，TESSYS）技术的基础上改进并发展的，使椎间孔镜技术更加成熟且疗效明显。本院骨科对48例老年性腰椎间盘突出症患者实施经皮椎间孔镜下BEIS技术治疗，疗效满意，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

纳入2017年1月～2020年3月本院收治的老年性腰椎间盘突出症患者48例为观察对象，男30例，女18例；L3/4患者2例，L4/5患者35例，L5/S1患者11例；年龄，60～82岁，平均67.8岁。病程1～15年。

纳入标准：①腰痛伴一侧下肢放射痛明显，腿痛重于腰痛；②患者出现相应下肢感觉麻木、肌力减退、腱反射减弱、患侧肢体直腿抬高试验阳性；③影像学检查提示与症状体征相一致的单节段腰椎间盘突出；④均接受正规3个月以上保守治疗且临床症状缓解欠佳（急性发作伴下肢神经症状除外），或好转后反复发作，并有逐渐加重趋势者；⑤无其他手术禁忌证；⑥愿意接受定期随访。排除标准：①椎间盘炎症疾患如椎间盘炎、肿瘤、结核、盘源性腰痛；②排除沟通困难、精神障碍患者；③需行多节段腰椎间盘突出症手术患者；④伴有广泛的重度腰椎管狭窄、严重椎间盘钙化患者；⑤有腰椎不稳如腰椎滑脱，或严重脊柱侧弯畸形者；⑥伴有内分泌、代谢性疾病以及患有心、肺、肝、肾脏等基础疾病术前控制欠佳者，或近期有急、慢性炎症活动者。

1.2 方法

对所有患者实施经皮椎间孔镜下BEIS技术治疗。

1.2.1 手术前准备和定位

术前完善常规化验，常规行骨盆片、腰椎正侧位及动力位X射线片，腰椎CT、MRI等检查，了解椎间盘突出程度、部位及是否合并钙化；同时了解有无腰椎不稳，腰椎滑脱，是否合并严重的椎管狭窄。术前给予镇静药物及静点抗生素。患者手术采用侧卧位，患侧在上，麻醉采用局部麻醉，应用0.5%～1%利多卡因，在C型臂机透视下确定病变椎间隙的体表投影，并做标记，L3-4及L4-5椎间盘均取脊柱后正中线旁开10cm左右连线并向上距离髂嵴6cm垂线的交点为进针点，而L5-S1取脊柱后正中线旁开12cm左右连线并向上距离髂嵴2cm垂线的交点为进针点，根据患者胖瘦做微调。

1.2.2 手术步骤

以腰4/5右侧为例，定位后，在穿刺点皮肤，皮下用1%利多卡因局部麻醉，然后用长度为15cm 16G粗细的穿刺针在穿刺通道上做胸腰筋膜中层局部麻醉。在侧位透视下将穿刺针穿刺到达腰5右侧上关节突尖部，然后正位透视穿刺针位于上关节突尖部偏内侧，然后给0.5%利多卡因9mL麻醉。麻醉起效后导丝置换穿刺针，在皮肤穿刺点作横行切口约1cm，顺导丝用三级软组织扩张器扩张软组织。顺导丝置入TOM定位器，透视下将定位器置入标准透视下位置（侧位达到下位椎体后上缘，正位达到椎管中央Ⅰ区），再次置换导丝后，用直径为4，6，7，8，9mm的骨钻顺导丝磨削上关节突前内侧，并扩大椎间孔。完成上述环节后置入工作套筒到达治疗标准位置，连接光源及椎间孔镜系统进行镜下操作，镜下手术操作严格按照BEIS技术要求的7个小步骤完成，手术结束标准严格按照BEIS技术镜下的5个指标结束手术。

1.2.3 BEIS技术镜下处理内容及手术结束标准

镜下处理内容主要包括突出椎间盘切除术；黄韧带成形术；后纵韧带成形术；纤维环成形术；椎间孔扩大成形术；侧隐窝扩大成形术以及椎体后缘骨赘及钙化物切除术。通常老年性腰椎间盘突出症患者为多种致病因素引起，单纯处理突出的间盘往往效果不好，必须把压迫神经根的所有因素去除才能保证长期的疗效，所以镜下不但处理软组织的压迫，还要处理所有硬化物的压迫。

镜下手术结束标准：①神经根腹侧充分的减压空间；②神经根复位回落；③神经根表面血管充盈；④神经根、硬膜囊出现自主搏动；⑤直腿抬高试验出现1mm滑动。

1.3 观察指标与判定标准

采用视觉模拟VAS评分法，评估每例患者术前和术后即刻、72h、1周、3个月腿痛程度。其中评分总分值10分，0分为无痛；1～3分为轻度疼痛；4～7分为中度疼痛；8～10分为重度疼痛。在这一基础上，于患者术后1年采用改良MacNab标准，评价患者疗效。其中，患者评分划分为优、良、可3种类型。患者术后康复效果良好，无复发症状为优；患者症状改善，存在一定疼痛感为良，患者治疗无效果为可。

1.4 统计学分析

本研究使用SPSS21.0软件对数据进行分析，计量资料以±s表示，使用t检验，计数资料以%表示，使用χ2检验，P＜0.05为有统计学意义。

2.结果

2.1 患者手术治疗前后VAS评分分析

本组患者在接受手术治疗前后采用VAS评分对比，患者在不同阶段治疗效果存在较大差异。具体来说，患者临床采用椎间孔镜BEIS技术治疗后，患者临床症状显著改善，患者腰部疼痛感显著下降。即椎间孔镜BEIS技术临床应用于患者腰椎间盘突出症治疗效果良好，可有效改善患者疼痛情况，提升患者治疗依从性，同时差异对比具有统计学含义（P＜0.05），见表1。

表1.患者术前术后VAS评分对比(n=48,±s,分)

表1.患者术前术后VAS评分对比(n=48,±s,分)

组别 术前 术后 72h 1周 3个月椎间孔镜组 8.37±1.02 3.62±0.80 2.46±1.01 1.52±0.90 1.26±0.31

2.2 患者MacNab标准评分分析

针对患者开展1年术后随访工作，并在患者完成手术治疗1年后开展MacNab标准评分，其中本组患者经过采用椎间孔镜BEIS技术治疗后，患者临床症状得到有效改善，患者术后康复效果良好，日常生活受病症影响降低。即临床采用椎间孔镜BEIS技术能够最大程度上治疗患者疾病，对于提升患者生活质量具有重要意义。患者治疗差异对比具有统计学含义（P＜0.05），见表2。

表2.本组患者改良MacNab评分(n=48,n/%)

3.讨论

伴随着当前人口老龄化进程加快，在医院临床诊断及治疗过程中，老年患者数量不断增加，患者发病率呈上升趋势，严重影响了患者晚年生活质量。其中，对老年患者正常活动能力造成影响的在于存在不同程度的腰椎部位疾病，尤以腰椎间盘突出症较为常见，该类疾病对于患者正常活动能力造成严重影响，不利于患者生活质量的保证[5,6]。

对于老年患者腰椎间盘突出症的治疗方式，通常采取保守治疗，主要应用相应的药物或传统中医理疗，但是该类治疗方式效果较差，经常反复，对于患者临床症状改善不明显。临床采用手术治疗方法，能够较为有效治疗患者疾病，改善患者腰腿疼痛的临床症状。随着微创手术的快速发展，降低了患者可能出现的不良反应，对于治疗患者疾病具有重要价值[7,8]。

椎间孔镜BEIS技术属于治疗腰椎间盘突出症患者的微创手术方法，其创伤小，出血少，术后恢复快，卧床时间短，能够有效缓解患者临床症状，改善老年患者的生活质量。采用椎间孔镜BEIS技术治疗老年腰椎间盘突出症患者相对于开放手术具有明显优势，手术采用局部麻醉，避免了采用全麻造成患者出现严重术后并发症的概率。术中出血量少，约10mL，对于患者身体几乎无损伤，有利于术后功能锻炼及身体康复。椎间孔镜BEIS技术建立通道时采用骨钻，而不是应用环锯切割，避免过多损伤上关节突的骨质，对脊柱的稳定性几乎无影响。同时在术中可依据患者实际病症情况，通过摆动套筒调整手术需要切除的部位，以达到彻底松解受压的神经根，保障患者术后正常活动功能恢复，提升患者临床治疗效果[9]。经皮椎间孔镜下髓核摘除术，主要考虑的问题是髓核摘除的彻底与否[10]。在本研究中，患者临床采用椎间孔镜BEIS技术治疗效果良好，通过对患者术后阶段VAS评分分析，患者术后由腰椎间盘突出症引发疼痛感明显下降，对于提升患者治疗依从性具有良好效果。在这一基础上，患者接受后1年随访，患者活动能力基本恢复，无明显疾病复发趋势，同时采用MacNab标准评分分析，患者临床采用椎间孔镜BEIS技术治疗效果较为持久，患者疾病症状改善程度较高，患者对比差异具有统计学含义（P＜0.05）。

综上所述，临床采用椎间孔镜BEIS技术治疗老年腰椎间盘突出症患者治疗效果良好，是一种具有临床应用价值的技术。