文/北京大望路急诊抢救医院康复科 赵利军

老年髋部骨折现状

随着我国老龄化的加剧，老年髋部骨折的发病率逐年上升，且老年人存在一些生理特殊性，年龄大、常合并基础疾病，所以术后预后较差。老年髋部骨折是骨质疏松症引起的骨折中数量最多、程度最严重的骨折，其病死率、残疾率以及治疗费用远比其他骨折高。髋部骨折是80 岁以上老年人最常见的下肢骨折，是65 岁以上老年人第二常见的骨折，且占老年人全身骨折发生的23.79%。

老年人受激素分泌、身体机能、健康状态、老年并发症、药物干预等多种因素影响，一般均有不同程度的骨质疏松症状，轻微的外伤均易导致老年骨折的发生，其中尤以髋部骨折发病率高，且易导致严重的后果，是目前继心血管和肿瘤疾病后老年人的“第三杀手”。手术复位或髋关节置换是目前临床针对老年髋部骨折的常规手术方案，术后存在髋部肌肉无力、步态异常、步行缓慢等情况。术后数月，髋关节外展肌、伸肌和屈肌的等速肌力以及髋屈肌的等长肌力与受伤前相比仍然较弱。仅有40%～60%的术后患者能够恢复骨折前的活动水平，出院后6～12 个月的再入院率为10%～20%，导致患者活动能力和生活质量下降。因此，术后前3 个月是髋关节术后功能恢复的关键时期。

正确认识髋部骨折，重视术后康复训练

老年髋部骨折后最主要的就是早期康复训练，早期康复训练是最优的选择，有效的康复训练能够改善患者认知状况，降低谵妄发生率，促使患者加快关节功能恢复，改善患者术后生活质量。

1.早日治疗腰痛、腿痛等小问题，因为它也可能是影响您平衡功能导致摔倒的主要原因。增强老年人群的平衡能力、肌肉力量、运动能力、肌肉张力，多晒太阳勤补钙。

2.关注老年身心健康，正确疏导患者心理，缓解焦虑、抑郁。老年髋部骨折术后抑郁发生率高达42.9%～48%。抑郁对术后患者的康复以及生活质量等方面有明显的影响，无抑郁老年人患者的关节功能、生活质量等方面均优于有抑郁患者。

3.积极参与康复训练，增加康复训练依从性，改善患者术后生活质量，提高日常生活能力，早日回归家庭或生活。

患者术后康复训练依从性的强度往往对疾病的预后或康复效果起着决定性作用，但是超过60%的患者术后依从性较差。患者入院时健康状况较差，担心术后早期训练导致骨折预后不良，术后仅有23.8%～31.9% 的患者能够完成术后早期康复训练以及一些肌肉训练，这是由于老年患者存在偏执性格导致错误的陈旧观念或者是缺乏家庭监督。因此，术后应该以家庭为中心开展健康教育，建立家庭康复训练引导员，积极鼓励患者早期开展康复训练，同时纠正患者错误的观念，提高康复意识，利于提高术后康复训练依从性。

髋部骨折术后可以进行的康复训练

1.术后第一天开始进行卧位训练和坐位训练（根据疼痛程度），持续到术后一个半月复查。

卧位训练

为避免长期在膝下垫东西造成屈膝屈髋挛缩，常见训练体位见图1 和图2。

①踝泵：勾脚5 秒，绷脚5 秒，一次50 个，一天4～5 次。

②大腿绷劲：10 秒做10 个，逐渐增加到10秒做30 个，一天3 次。

③臀部肌肉绷劲：10 秒做10 个，逐渐增加到10 秒做30 个，一天3 次。

④弯腿（屈髋屈膝）：仰卧位屈髋（角度无限制，根据情况循序渐进增大角度），1 分钟做5 个，一天3 次。

图1 卧位训练常见体位1

图2 卧位训练常见体位2

图3 坐起训练

图4 坐位抬腿

坐位训练

①坐起训练：在他人辅助下坐起，逐渐过渡到自己独立坐起（平躺到坐起逐渐过渡，避免造成直立性低血压），避免久坐（小于1 小时）。（图3）

②坐位抬腿：10 秒做10 个，逐渐增加到10秒做30 个，一天3 次。（图4）

2.术后2～3 天开始进行站位训练和体位转移训练（根据疼痛程度），持续到术后一个月复查。

站位训练

①下地负重：先在床边坐一会儿，扶助行器用健肢着地，患肢逐渐负重，以自己能耐受程度为主站立1～2 分钟，以后逐渐增加站立时间到5 分钟。如果能站稳1 分钟可以扶助行器练习走路，一天3 次（早期下地时间不宜过长，2周内单次下地10 分钟左右，拆线后如果伤口肿胀减轻可增加下地时间，具体下地负重程度请根据具体手术方式、手术程度等灵活掌握，详细请咨询医生）。

②站立位屈膝：10 个，一天3 次。

③站立位髋外展：10 个，一天3 次。

在进行站位训练的过程中，要注意以下几点：术后如果患肢肿胀，伤口疼痛，可在肿胀部位冰敷20 分钟，一天一次（不可直接接触皮肤，要垫一层布）；练习肌肉力量时避免屏气，以免造成血压增高；早期不做直推抬高。

体位转移

①床到助行器。

②轮椅到助行器。

③助行器到椅子。

3.术后2 周开始进行步态行走训练，建议坚持康复3 个月后复查。

①蹲起练习。

②上下楼梯训练。

③日常生活活动训练。

加强多学科协作管理

老年髋部骨折的治疗过程除了术后康复管理外，还需要外科、护理、麻醉、营养等多学科团队协作共同管理。

手术管理：术前系统评估各项身体功能，个性化的制定详细手术方案。

护理管理：术前禁食时间缩短至6 小时，同时术前2 小时适量饮用麦芽糖糊精，可减少低血糖发生。不推荐常规放置导尿管，尽量不使用留置导尿管。

麻醉管理：疼痛会造成术前焦虑加重，术后康复活动延迟导致关节僵硬和静脉血栓栓塞等，直接影响手术效果。而有效的疼痛管理可以减少应激反应，减轻患者焦虑，有利于睡眠和休息，提高患者满意度，直接关系住院时间的长短。预防性镇痛、多模式镇痛以及个性化镇痛等能有效减轻患者的多个疼痛环节。

营养管理：低血红蛋白也是一个危险因素，患者常伴有合并疾病，若术后不能及时加强营养，会导致患者切口愈合时间延长，术后并发症与功能障碍的发生率增加，延长住院时间。早期进行营养支持不仅可以促使患者早期训练，还可促进切口愈合，加快下床时间和缩短住院时间。

综上所述，老年髋部骨折并不可怕，一个强大的围手术期多学科协作团队，从术前、术中、术后开展多维度评估与治疗，鼓励老年患者早期进行手术治疗，尽早开展康复宣教和心理疏导，并鼓励患者家属融入其中。同时早期进行围手术期康复训练、缓解疼痛等物理因子治疗，可预防并发症发生，利于患者关节功能恢复，促进切口愈合；早期进行下床负重训练，可有效重塑患者自信心，改善患者术后生活质量，早日回归家庭或社会。