文/中日友好医院消化内科 陶永康 杜时雨

胸痛是临床中经常遇到的问题，有的胸痛可以在短时间内危及生命，有的胸痛在反复就医后仍诊断不清，给大家带来了不少困扰。下面，先给大家分享两个在临床工作中遇到的真实病例：

病例1.一位患者一进门诊就说：“大夫，我有点烧心，可能是反流性食管炎又犯了，给我开点奥美拉唑吧。我知道您患者多，我就开点药，不耽误大家时间，谢谢啦。”我打量了一下患者，是一位五十来岁的大叔，有点喘气不匀，早春时节，身上还有点冒汗，似乎精神状态不是太好。我问了一句：“您别急，看把您累的，是不是爬楼梯上来的啊？”“是啊，爬完楼梯，烧心更厉害了，哎……”大叔叹了口气：“大夫你先帮我开药，我真得坐着休息一会儿。”说完就坐靠在椅子上。反流性食管炎，爬楼后症状加重？我心里咯噔了一下，“大叔这样啊，烧心、心口不舒服，您干脆躺在检查床上，我给您做个心电图吧。”“我做过胃镜，反流性食管炎老毛病了，还做心电图啊……”虽然有点不情愿，大叔还是遵嘱躺在了床上。我接上心电图一看，天哪，还真是一个下壁导联抬高的急性心肌梗死，万幸给他做了一个心电图，要不然后果不堪设想。

病例2.夜晚十一点的急诊，一个四十岁出头的女性，一脸焦虑地进来了：“大夫，我犯心绞痛了，家里老人让我含了硝酸甘油，稍微好点了，但还是有点胸口不舒服，犯了好多次了，还总在晚上，万一有什么事可怎么办？我爷爷就是心脏病去世的，您好好帮我看看啊。”四十岁女性，在临床上冠心病发作心绞痛的其实不多见，我心里嘀咕，不过，服用硝酸甘油好转，又有家族史，还是先排查一下吧。于是做了个心电图，常规查了心肌梗死标记物，都是正常的。再详细询问病情，患者晚饭吃得比较多，睡觉前还吃了几块巧克力，十点半躺床上，睡不着，就开始胸口不舒服了，感觉心里火烧火燎的，还有点漾酸水，嗳气儿。我心里有了点底儿，这是比较典型的反流性食管炎症状，让患者试着吃点抑制、中和胃酸的药物，观察一会儿，患者症状好转，自己就回家了。后来到消化科门诊就诊经规律治疗后，胸痛未再发作。

相信大家一定能注意到，这两个病例的共同点，就是“胸痛”或者“心口不舒服”。胸痛，是指患者自觉胸部疼痛，是临床很常见的症状之一。人们一说起胸痛，往往第一反应就是：哎呀，是不是心脏病犯了！实际上，引起胸痛的原因有很多种，我们可以将常见引起胸痛的疾病自胸壁开始从外向内罗列。①胸壁疾病：如带状疱疹、胸部外伤等；②胸膜、肺部疾病：如肺栓塞、气胸等；③心脏疾病：如急性冠脉综合征、肥厚性心肌病等；④其他纵膈疾病：如主动脉夹层、反流性食管炎等；⑤其他非胸部脏器疾病：如胆囊炎、胆结石等；⑥没有器质性疾病的神经官能症等。

文章开头提到的两个病例，其病因就是以上名目繁多原因中的两个，也是临床上比较常见的疾病，一个是急性心肌梗死，一个是反流性食管炎。二者虽然都表现为胸痛，实际完全是两个不同的病，其危险程度、治疗方法大相径庭。那么，它们之间有什么区别呢？

首先，急性心肌梗死属于我们通常所说的“冠心病”的范畴。冠心病，其全称是“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，通俗来讲，就是给心脏供血的冠状动脉，产生粥样硬化，管腔发生狭窄，使得心脏供血不足，心肌开始无氧代谢，产生一些酸性物质或多肽类物质，刺激心脏内传入神经末梢，从而产生胸痛，且常可传播到相同脊髓段的皮肤浅表神经，引起疼痛的放射，在临床上的典型表现就是胸骨后压榨样疼痛，也就是“心绞痛”，和长跑时心前区的压榨感类似，可放射到左肩背、左上肢、咽部。患者在静息状态，冠状动脉即使有狭窄，其输出的血液通常也能够应付心脏所需；在劳动或情绪激动时，心脏需氧量增大，这时候狭窄的冠状动脉所输出的血就不够了，马上会表现出心肌供血不足的症状；每次发作持续3～5 分钟，休息可缓解；舌下含服硝酸甘油可以临时扩张冠状动脉，也可以缓解胸痛症状。冠心病还有一种严重的情况：冠状动脉里的粥样硬化斑块破裂，形成血栓，完全堵住了血管，该支血管所供养的那部分心肌就会严重缺血，发生坏死，临床表现出比心绞痛程度更重、持续时间更长的胸痛，甚至会有濒死的感觉。

反流性食管炎属于胃食管反流病中的一种。胃食管反流病是指胃内容物反流到食管，引起反酸、烧心、嗳气等不适或其他并发症。如果反流严重，损伤食管黏膜，在内镜下能看到食管产生了炎症反应，即为通常所说的反流性食管炎。其发生原因包括：①食管胃连接部功能不全：如一过性食管下括约肌松弛，食管下括约肌压力降低等；②食管酸清除功能受损：如食管排空和唾液分泌功能受损；③其他因素：如肥胖，饮食或药物（脂肪、巧克力、薄荷、咖啡因、酒精、烟草、硝酸盐类，钙通道阻滞剂、茶碱等）通过诱导食管下段括约肌压力降低而引起或加重反流。其主要临床表现为反酸、烧心、嗳气。反酸是指含有未消化食物的酸性物质向口腔或咽部反流的感觉；烧心通常指胸骨后烧灼感，需要注意的是，冠心病也可出现烧心的症状；嗳气主要表现是有一股气体从胃里面通过食管返到口腔，这些症状通常在餐后出现。反流性食管炎也可以呈现出与心绞痛相似的胸痛，通常被描述为压榨痛或烧灼痛，位于胸骨后并放射至背、颈、颌或手臂。疼痛持续数分钟至数小时，可自行缓解或应用抗酸剂后缓解。胸痛常于餐后发作，也可使患者从睡眠中醒来，而且情绪应激可能加重胸痛。此时，即使是经验丰富的临床医生，仅靠症状也难以做出正确的诊断。

我们再总结一下，冠心病相关的胸痛，典型症状是胸骨后压榨感，可向左肩背部、左上肢、咽部放射，严重时伴大汗、濒死感，休息或服用硝酸甘油可缓解（但急性心肌梗死时，休息或服用硝酸甘油也难以缓解），往往在运动或情绪紧张时出现。而反流性食管炎的典型表现则是反酸、烧心、嗳气，多在餐后出现，服用抑酸药（如奥美拉唑）、胃黏膜保护剂（如铝碳酸镁）等可缓解，往往与体位有关，如果进食后立即躺下，则可能出现症状，直立位时症状可能缓解。

然而，需要提醒大家的是，同病不同症，同症不同病，以上所说的症状都是教科书式的、典型的表现。临床所遇到的患者，症状大多不典型，表现千变万化，存在一定的交叉重叠，切忌拿着书本和网上查到的知识生搬硬套，对号入座。发生胸痛，还是尽早去医院检查，首先排除急性心肌梗死等致死性疾病。当然，如果多次就诊，在排除冠心病等严重疾病后，我们也不必反复去急诊就诊，以避免给自己和家人带来不必要的困扰，浪费宝贵的医疗资源。