李 爽，李 丽，周谊霞，王 容，杨 艳

2020年全球结直肠癌新发病例超过190万例，发病率占全球癌症发病总数的10%，位列全球第3位[1]，60～74岁的人群为高发群体[2]。50%～60%的结直肠癌病人选择外科手术作为治疗结直肠癌的主要方式，通过使用肠造口延长生命，其中接受手术并保留肠造口的65岁以上的病人高达51%[3]。这种治疗方式虽然延长了老年病人生命，但是肠造口改变了老年病人正常的生理排便方式，也使其出院后居家康复期间面临着的自我管理挑战，其生活方式、心理状况以及生活质量受到了不同程度的影响[4-8]。个人与家庭自我管理理论包括环境、过程和结果3个中心概念，强调对个体进行保护因素，增强病人的自我管理能力[9]。因此，本研究基于个体家庭自我管理理论，探讨老年永久性肠造口病人在居家自我护理过程中的生活体验，为探索老年永久性肠造口病人居家护理服务模式并制定具有针对性的个体护理方案提供理论依据，从而提高老年永久性肠造口病人自我管理能力和生存质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2022年3月—2022年5月采用目的 抽样的方法，样本量以访谈资料饱和为原则，选取13例贵州省贵阳市某三级甲等医院老年永久性肠造口病人为研究对象。纳入标准：①病理诊断为原发性结肠癌或直肠癌并行永久性造口术的病人；②年龄≥65岁；③术后时间≥30 d；④自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：①伴有认知精神障碍；②由于各种原因中途退出或失访的病人。本次研究访谈对象共13例，男7例，女6例；年龄65～73(68.462±2.727)岁；乙状结肠造口术8例，回肠造口术5例；造口时间3～10个月。老年永久性肠造口病人一般资料见表1。

表1 老年永久性肠造口病人一般资料(n=13)

1.2 研究方法

1.2.1 确定访谈提纲 根据文献回顾及专家咨询，同时结合个人家庭自我管理理论制定访谈提纲初稿。预访谈3例老年病人，咨询3名副高级及以上职称的质性研究专家及伤口造口专家后，根据专家意见最终确定访谈提纲：①您对肠造口知识有多少了解？②您在居家期间是如何对肠造口进行护理？③在进行居家自我管理的时候您遇到过哪些问题？④您觉得肠造口术后对您产生了哪些影响，您是如何看待的？

1.2.2 资料收集方法 采用半结构访谈法进行资料收集。选取舒适安静的环境作为访谈地点，访谈时间30～45 min。访谈开始前研究人员向受试者介绍研究目的、方法，经访谈对象同意，对访谈内容进行录音，同时注意观察并记录老年病人的非语言行为。

1.2.3 资料整理与分析 访谈结束后由2名研究者在24 h内将录音资料逐句转录成文字。采用Colaizzi 7步分析法[10]分析资料，并提炼主题。

2 结果

2.1 肠造口相关知识缺乏 老年病人随着年龄的增长，记忆力下降，会伴随着自理能力的下降和相关知识的缺乏[11]。即便在老年病人出院前医生、护士及伤口造口师会对其进行专业化的指导，但部分病人出院后仍无法正确、熟练地更换造口袋。A2：“我的管床护士在出院前几天教我如何更换造口袋，然后我也学个大概，但是回家后每次更换造口袋都需要1 h以上，有时还会把造口周围皮肤弄红。”A8：“年龄大了，记性就差了，更换造口袋的时候经常忘记喷洒那种粉(护肤粉),有时记不得下一步该干什么了。”A10:“我平时比较爱运动，自从手术之后不太敢在公园中和朋友们打太极，打太极一弯腰怕粪便从周围溢出。”

2.2 肠造口自护行为欠缺

2.2.1 造口部位的检查与清洁 排泄物的浸渍会引起造口相关性皮炎的发生[12]。因此，肠造口病人需要检查造口部位及周围皮肤有无异常，及时清理造口袋的异物，定期更换造口袋，以保持造口周围良好的卫生状况。但要注意清洁肠造口的次数，频繁更换造口袋会增加造口居家护理的生活及经济负担[13]，对老年病人的生活质量产生了一定的影响。A1：“我平时就爱干净，一看到造口袋有粪便就感觉恶心，然后就更换造口袋，太浪费时间。”A5：“我一般都是造口袋满了的时候再进行更换，平时粪便漏出来我就拿湿纸巾或卫生纸擦一擦，更换造口袋时会发现周围皮肤有点红，询问医生后才知道是粪便刺激的。”A9：“每次更换造口袋的时候，我都会检查造口周围的皮肤，但是有时候痒也发现不了皮肤异常，一到医院就能查出问题。”

2.2.2 造口底盘的裁剪 造口袋底盘的剪裁是造口护理中至关重要的一步[14]，部分病人不能正确掌握造口孔径的测量方法，导致测量过小。还有部分病人及家属为了避免造口底盘压迫同时更换方便等原因，错误地认为造口底盘孔径开口的剪裁宁大勿小，导致肠造口周围皮肤损害。A3：“我这造口皮肤有点痒的时候习惯把它剪得大一些，粪便会刺激造口，然后再次更换的时候就会发现周围皮肤发红。”A7：“我都自行更换造口袋挺长时间了，但是还是剪得有时候大有时候小，不知道该怎么办才好。”A13：“我怕粪便漏出来，习惯把造口底盘剪得小一点，感觉造口周围皮肤受到挤压。”

2.3 负性情绪 由于肠造口袋会在一定程度上影响老年人腹部的外观，改变老年病人正常的生理排便方式，使部分病人对自己的认知产生了偏差，导致焦虑、自卑、易怒等负性情绪的出现[15]。A6：“我都这么大年龄了，还患上了癌症，多出了个造口，每天都感觉自己臭烘烘的，不想出去见人，有时都不知道自己活着的意义是什么。”A4：“我平时都是自己进行更换造口袋，从来不让老伴和女儿看到，怕他们感到脏，嫌弃我。”

2.4 社会交往受限 多名受访者表示，肠造口袋不仅对老年病人的身心造成了不同程度的影响，同时由于肠造口袋的更换及护理存在不确定性，老年病人担心外出参加活动时出现大便失禁、产生异味等现象，使其主动远离社会群体，导致社会交往受到一定的限制[16]。A11：“我退休之后就喜欢和朋友们去下象棋，自从有了肠造口总感觉自己脏、满身都是臭味，怕在朋友面前突然排气、排便，感到尴尬，就很少和朋友在一起参加活动。”A8：“我做了肠造口术后，肚子那鼓起好大，尤其是排气的时候，现在都不敢和姐妹一起逛街吃饭。”

2.5 家庭及社会支持系统薄弱 家庭及社会支持可以直接影响病人的心理社会调节水平，其对老年病人适应术后的生活起到至关重要的作用。然而大部分老年肠造口病人表示，在接受肠造口后并没有感受到家庭及社会的支持，无法依靠自我调节保持积极向上的心态，对战胜疾病的信心不足。A8：“我的老伴在我造口后就和我分床睡了，他说我身上有难闻的味道，我有点伤心。”A11：“就是我们平时用的造口袋医保都不报销，感觉好浪费钱，给孩子们带来了好大的经济负担。”A12：“我有一次坐公交车，造口袋不小心挤漏了，车厢出现了异味，被司机和其他乘客抱怨了好久，我感觉有些羞愧就中途下车了。”

3 讨论

3.1 提供多元化的居家护理服务 在快速康复的背景下，老年病人住院期间获得的知识有限，然而充足的肠造口护理知识是老年病人出院后积极参与自我管理、降低肠造口并发症发生概率的前提。因此如何保证居家老年病人对肠造口相关知识的获取是提高老年病人的自护能力、减少肠造口并发症发生的关键环节。根据访谈结果显示，部分老年人在出院后存在肠造口知识缺乏以及肠造口自护能力不高的问题，该结论与贾莉莉等[17]研究结果一致。因此，医生以及伤口造口师可根据老年病人造口知识薄弱、年龄增大导致的一系列生理及心理问题的特点，针对其在居家自我管理过程中存在的薄弱环节及肠造口护理的误区，为老年病人提供个性化、阶段性、持续性的健康教育，利用互联网技术，采用多元化的居家延续性健康教育形式，如线上举办肠造口居家护理知识讲堂、分享造口袋更换图谱、拍摄与肠造口知识相关的短视频、直播示范更换造口袋的过程、病友互动、建立微信群以及开设病友造口交流会等途径，渐进加深老年病人对肠造口居家自我管理及肠造口护理要点的认知，使老年病人在居家期间能够掌握正确的检查、清洁肠造口及其周围皮肤和更换造口袋的方法。由于老年病人的自我管理是长期、持续的过程，单次教育常难以纠正病人不良生活习惯及不正确的护理行为，所以有必要通过定期随访、强化教育等方式提升老年病人肠造口自护知识水平，从而进一步降低肠造口并发症的发生率[18]。

3.2 重视情绪变化，给予心理疏导 本研究发现老年病人会出现不同程度的焦虑、自卑等负性情绪，这容易引起病人社会交往受限，导致其追求健康的信念感降低，生活质量出现下降，这与柳云等[19-20]的研究结果一致。通过访谈发现，躯体形象的受损是导致老年病人产生负性情绪的重要原因，因此医护人员应及时对肠造口术后的老年病人进行心理评估，通过个性化、多元化的知识宣教帮助老年肠造口病人树立对肠造口技术的正确认识，给予针对性的心理疏导，如支持疗法、行为疗法、认知疗法、同伴教育等，使老年病人能够从主观上接受疾病带来的身体形象的改变，同时帮助病人进行自我形象管理，从而减轻老年病人对肠造口的过度关注，使病人产生积极的心理变化，在情绪上完成从焦虑、自卑到心怀希望，再到积极面对的转变，实现自我接纳，进而积极参加社会交往活动，努力寻求生活的价值与意义，早日恢复正常生活状态。

3.3 强化家庭及社会支持系统 通过研究发现，老年病人家庭及社会支持较为薄弱，分析原因，与家庭对老年肠造口病人的关怀度不足、老年病人社会交往受限以及社会对造口病人关注度不高等有关。因此，提高家庭及社会对肠造口病人关注度、增强家庭及社会对肠造口病人的理解度具有重要的意义[21]。可以采取以下措施。①老年病人在肠造口术后适应生活期间医护人员应尽早对其配偶及家人进行疾病和肠造口知识的宣教，使其能够理解病人，以乐观的心态或使用一些亲昵行为鼓励病人适应新的生活方式，帮助病人树立积极乐观的健康信念。②肠造口病人不仅需要家庭的关爱，同样也需要得到朋友、组织团体及社会的尊重、认可、支持和帮助。因此，老年病人应做到及时更换造口袋，尽量保证造口袋的完整、固定牢靠，以免粪水流出，异味扩散，并注意美化、掩盖造口部位，使病人在外出、社交过程中获得保持自尊与自信感。其次，要鼓励老年造口病人积极参加各种社交活动，避免肠造口病人出现社交活动受限，同时也要争取病人的朋友、社会人士在精神层面上对病人予以关心和帮助，使老年病人从主观上感受到来自社会的支持和理解。③完善医保报销政策。通过将造口用物纳入到医保范围，降低病人的治疗成本，减轻家庭经济负担，从而减轻病人的思想顾虑，提高老年病人的生活质量。

4 小结

本研究通过对13例老年永久性肠造口病人进行的深入访谈，挖掘老年病人居家自我管理及体验，发现肠造口相关知识缺乏、肠造口自护行为欠缺、社会交往受限、负性情绪、家庭及社会支持系统薄弱5个主题。面对这一系列的问题，医疗护理人员应及时了解老年永久性肠造口病人的需求，帮助老年病人建立良好的社会及家庭支持体系，达到共情病人，出院后为老年病人提供延续性居家护理，给予个性化、多元化的干预措施。同时构建“互联网+”老年永久性肠造口病人居家护理模式，在造口相关知识及技能方面进行持续性的健康教育并及时给予心理照护、社会重建,提升老年永久性肠造口病人的自我管理能力,从而提高老年病人的生活质量。