陈 静，胡 蓉，胡硕婷

手术室等候区是病人进入手术间前停留的场所，需做好麻醉前准备，有利于保障病人安全，加快手术周转。若病人等候时间长，由于陌生的环境、与家人分离和看到其他病人在病床上等待手术等会引起术前压力、孤独和焦虑，且伴随着自主神经系统兴奋会引起心率、血压、呼吸频率等变化。研究表明进入手术室等候手术病人都存在不同程度的焦虑紧张心理，且可能的手术疼痛、身体形象的变化、不愉快的诊断、担心缺乏康复、担心家庭成员和职业是术前焦虑相关的因素[1-2]，应关注病人的心理需求。研究表明76.9%病人表示希望在等候期间手术间内播放轻声音乐[3]。音乐是以发声体的振动产生的乐音来表达人的思想和情感声音艺术[4]，是可以通过触发神经内分泌效应来影响人类的焦虑和疼痛，可分散注意力，并将意识集中在音乐上以帮助放松。研究表明音乐倾向于降低活检手术前的收缩压、活检后的状态特征焦虑量表评分、活检后的舒张压和心率[5]。应关注音乐干预在手术室等候区病人生理和心理的影响。本研究拟探讨音乐干预对手术室等候区病人影响的Meta分析，为降低手术病人的术前心理压力和加强围术期护理提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 文献的纳入与排除标准 纳入标准：①研究类型为公开发表的随机对照试验(RCT)；②研究对象为手术室等候区的全身麻醉手术病人，年龄≥16岁；③干预措施为试验组是音乐干预，对照组是常规护理；④评价指标有焦虑评分，如焦虑自评量表(SAS)[6]、抑郁自评量表(SDS)[6]、视觉模拟量表(VAS)[7]、状态-特质焦虑量表(STAI)[8]等，还有心率、收缩压、舒张压。排除标准：①数据错误、缺失；②结果指标不符合；③看不到全文；④会议文献或只有课题注册信息而无数据的文献。

1.2 检索策略 计算机检索中国知网、万方、维普、生物医学文献数据库、PubMed、Web of Science、the Cochrance Library共7个数据库进行文献检索。检索时间是建立数据库开始到2022年2月11日。中文检索采用主题词进行检索：手术室 AND(等候区OR等候室)；术前AND音乐。英文检索：operation room AND(holding area OR waiting area)。

1.3 文献筛选与资料提取 由2名研究人员分别进行文献筛选与资料提取。首先将所有获得文献导入到Endnote查重，筛除重复文献，然后独立阅读题目与摘要，排除不相关的文献；然后阅读全文进行复筛，相关文献求助全国图书馆参考咨询联盟(http://www.ucdrs.superlib.net/)获得全文，确定最终纳入文献。资料提取内容包括作者、样本量、干预措施、音乐播放形式、播放音量、音乐类型、结果评价。

1.4 文献质量评价 由2名研究人员依据澳大利亚Joanna Briggs Institute (JBI)循证卫生保健中心对RCT的真实性评价工具独立对纳入文献进行质量评价，共13个条目，每条标准均采用“是”“ 否”“不清楚”进行评价。文献质量分为 A、B、C3个等级，A为完全满足标准；B为部分满足标准；C为完全不满足标准。评价结果有分歧时通过讨论得到解决。

1.5 统计学方法 采用RevMan 5.3统计软件进行Meta分析，首先通过χ2检验判断各研究间是否存在异质性，若P>0.1，I2<50%则认为各研究间无异质性，采用固定效应模型进行分析；若P<0.1，I2≥50%，采用亚组分析尽可能找出异质性的来源，如仍无法消除异质性，采用随机效应模型。数值型变量资料或连续性变量资料采用加权均数差 (mean difference，MD)为效果分析统计量，对计数变量采取Odds Ratios(OR)表示，并计算95%可信区间(95% CI)。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索文献1 534篇，排除重复文献后阅读文题和摘要初筛文献1 129篇，进一步阅读全文，最终纳入文献19篇[9-27]。文献检索及筛选流程见图1。

图1 文献检索及筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征及方法学质量评价 纳入RCT发表于2003年—2021年，共纳入2 913例病人，纳入研究的基本特征见表1。根据JBI循证卫生保健中心对RCT的质量评价标准对纳入文献进行严格的质量评价，纳入研究的方法学质量评价全为B级。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 焦虑状态 11篇研究[9,12-13,16,18-21,23-25]报道了音乐干预对于手术室等候区病人的焦虑影响，合并结果整体异质性较大，Meta分析显示音乐干预可降低手术病人的术前SAS评分[MD=-8.72，95% CI(-11.02,-6.42),P<0.000 01]、降低VAS评分[MD=-0.84,95% CI(-1.52,-0.15),P=0.02)]、降低SDS评分[MD=-7.07，95% CI(-14.04,-0.11),P=0.05]，但是降低STAI评分无统计学意义[WMD=-3.21,95% CI(-8.53,2.12),P=0.24]。见图2。

图2 音乐干预对手术室等候区病人焦虑状态影响的Meta分析

2.3.2 心率 14项研究[11-15,17-21,23-26]报道了基于音乐干预对病人心率的影响，合并结果显示各研究间异质性较大[I2=97%,P<0.000 01]，采用随机效应模型，Meta分析显示音乐干预可以降低心率[MD=-8.60,95%CI(-11.06,-6.13),P<0.000 01]，差异有统计学意义。见图3。

图3 音乐干预对手术室等候区病人心率影响的Meta分析

2.3.3 收缩压 7项研究[12,14-15,17-18,20-21]报道了基于音乐干预对病人收缩压的影响，合并结果显示各研究间异质性较大[I2=99%,P<0.000 01]，采用随机效应模型，Meta分析显示音乐干预可以降低病人的收缩压[MD=-16.2,95% CI(-24.28,-8.12),P<0.000 1]，差异有统计学意义。见图4。

图4 音乐干预对手术室等候区病人收缩压影响的Meta分析

2.3.4 舒张压 5项研究[12,14,18,20-21]报道了基于音乐干预对病人舒张压的影响，合并结果显示各研究间异质性较大[I2=98%,P<0.000 01]，采用随机效应模型，Meta分析显示音乐干预无法确定对病人舒张压的影响[MD=-6.43，95% CI(-13.39,0.54),P=0.07]，差异无统计学意义。见图5。

图5 音乐干预对手术室等候区病人舒张压影响的Meta分析

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量分析 本研究共纳入19篇文献，13篇中文，6篇英文，经过质量评价后总体质量中等。纳入文献中提及随机数字表有5篇[9,11,13,17,24]，根据单双日分组有1篇[18]，出生日期分组有1篇[25]，按照按手术时间顺序随机有1篇[20]、仅提随机有6篇[10,12,15-16,19,23]，没有提随机4篇[21-22,26-27]，通过伦理审查有6篇[13-14,22,24-25,27]，提及失访有3篇[22,23,25]，有一篇文献提出了存在霍桑效应，参与者可能会夸大音乐干预的效果[22]。但是所有文献并未提及是否对研究对象、干预者或结果测评者实施了盲法以及是否分配隐藏，故未来研究应设计更加严谨。

3.2 音乐干预对手术室等候区病人的影响 等候区应用音乐的临床意义很大，音乐治疗是以心理治疗的理论和方法为基础，运用音乐特有的生理、心理效应，通过各种专门设计的音乐行为，经历音乐体验，达到消除心理障碍，恢复或增进心身健康的目的[28]。研究表明音乐能够影响腺体分泌功能、肌肉紧张度、心血管系统等，分泌有益的激素和酶，降低应激源的影响，可达到音乐治疗的目的[29]。本研究通过Meta分析发现音乐干预对手术室等候区病人存在一定心理和生理的效果，能降低焦虑状态、心率、收缩压，但对舒张压无明显影响。部分文献提及能缩短心理等候时间和呼吸频率等[11,15,23]，但由于纳入文献有限，希望后来研究者纳入更多的研究进行分析。建议手术室管理者可在等候区合理播放适当的音乐。音乐类型的选择应根据病人的喜好，可使用不同流派(如古典、爵士、福音、现代、新时代和乡村)的多首器乐音乐，其他如民歌、流行音乐或播放自然声音等，还可以现场演奏乐器[9-27]。媒介可使用广播、MP3、手机、平板电脑和耳机等，尽量舒缓、柔和，音量控制在20～80 dB，还可适当运用正性暗示语言、暗示性冥想和心理辅导[9-29]。故手术室护士和麻醉师应做好术前访视，了解和记录病人的文化背景及对音乐的喜好。研究表明与手术室员工保持联系和提供手术相关信息可安抚病人和减少焦虑[20]。根据病人的年龄、个性特征、文化背景等选择合适的歌曲，利于了解歌曲的内涵和内容，循序诱导形成心理治疗范围，使病人享受美妙的音乐和处于放松状态。

3.3 加强手术室等候区病人的管理 本研究表明正性暗示语言和中医如按摩等联合音乐干预也有一定的效果，由于手术病人的特殊性，如疾病的严重程度、担心术后社交影响和经济情况等，音乐干预的效果可能存在差异，建议在手术室等候区病人实施音乐干预的同时可实施优质护理。研究表明在等候区采用在传统护理基础上加上舒适护理、音乐护理、制作不同手术间手术病人鉴别卡与高危病人警示卡等，提高了护理满意度[31]。手术病人在进入等候区后护士应认真核对病人的信息，首先自我介绍，反问式询问姓名和出生年月日，核对手腕牌、手术名称、手术部位、禁食禁饮情况和有无药物过敏史等，核对病例资料如手术同意书、麻醉同意书、输血同意书和授权委托书等是否签字，风险评估单是否打印，是否携带金属物品和有活动性假牙，并及时进行处理，降低手术安全风险和错误。Zohar等[32]研究表明15 856例手术病人中有112例病人由于准备不足返回科室，应向病人进行教育宣教和提高认识可以减少围术期错误。同时了解病人的需求和心理状态，如知晓手术时间、了解手术前后如何配合、知晓术后如何进行疼痛管理，注重手术前病人的心理护理，尽量满足病人对周围环境及交流等方面的需求，提供个性化的健康教育[33-34]。术前可提供结构化信息包括有关手术准备和过程的视觉和听觉材料、镇痛泵和呼吸机等设备以及去手术室路线等，护士可通过在术前利用这些结构化信息来减少病人的焦虑和不确定性[35]。应缩短进入手术间的时间。研究表明建立QCC、加强手术安排、建立有效沟通渠道、优化人力资源、整合器械使用等多种措施，可有效缩短病人连续玻璃体或视网膜手术之间的等待时间[36]。

3.4 不足与展望 本研究存在一些不足。首先，本研究只检索了中文和英文数据库，而其他语言的数据库没有检索。其次是音乐干预可能受手术类型影响，可能是不同手术有不同的临床诊断，疾病本身的干扰也会影响音乐干预的效果，希望后来研究者可以排除更多的无关变量干扰。最后是音乐干预使用耳机等设备，如果病人重复使用可能会造成交叉感染，这不符合医院感染防控，研究表明尽管使用一次性耳机和小型塑料密封袋可有助于减少医院感染[37]，但它增加了额外成本，建议使用广播、音箱等大众传播方式，但如果病人自带多媒体设备要注意保管，以免遗失。由于部分文献S-CAI、HAMA评分标准不一样无法进行合并，且部分文献存在对音乐的类型、音量和播放时间并未说明，存在不同的焦虑量表评估的效果不同，希望后来研究者大样本研究音乐的干预效果。其次是本研究只针对全麻病人，对其他麻醉如局麻、硬脊膜外麻醉等病人并未纳入。最后是本研究并未研究音乐干预对手术室等候区病人家属的影响，研究表明手术等候区应用背景音乐减轻了手术病人亲属心理应激反应[38]，未来研究可发现更多音乐干预的效果。

4 结论

本研究通过Meta分析显示音乐干预存在一定效果，可降低手术室等候区病人的焦虑状态、心率、收缩压，但无法确定对舒张压的效果。但纳入文献有限，还需大样本、更高质量的文献进行分析。