王平凡，闫春林，赵 静，王春娥，辛 洁，吴子帅

脑卒中是全球重大的公共卫生问题之一，严重影响病人的生活质量，给家庭和社会带来沉重的负担[1]。卒中恢复需要漫长的过程，80%以上脑卒中病人急性期治疗后需要从医院过渡到家庭持续康复及自我管理。然而，研究表明目前传统的脑卒中康复护理模式不能有效满足病人和照顾者的复杂需求，脑卒中病人自我管理行为处于中等偏下水平[2-3]，因此需要采取干预措施来改善过渡期质量。研究分析精心、及时、个性化的出院准备计划可以提升脑卒中病人的身体功能，提高病人及照护者的生活质量[4]。关于脑卒中出院准备计划的运用国外相对成熟，但在国内仍以片段化出院指导为主[5]，且目前就如何科学全程开展出院准备计划仍在探索中。由Resnick等[6]研发的ACTED康复护理模式已被证实能够满足老年痴呆病人髋部骨折术后从医院过渡到家庭全程康复过程中的复杂需求，在改善其认知及运动功能等方面具有较好效果，该模式包括评估影响康复预后因素(assessment,A)、以病人为中心康复模式(patient-centered rehabilitation model,C)、多因素干预(treatment,T)、康复效果评价(evaluation,E)和院外延续康复(discharge,D)5个部分。本研究参考ACTED康复护理模式构建了住院脑卒中病人出院准备干预方案，取得了良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用便利抽样法，选取2021年1月—2021年6月某三级甲等医院神经内科收治的120例首发脑卒中病人为研究对象。 纳入标准：①符合中华医学会第四次全国脑血管病学术会议制定的脑血管病诊断标准，经头颅CT或核磁共振成像(MRI)检查确诊为脑卒中；②年龄≥18岁，首次发病，发病到就诊时间≤4 h；③发病前无认知、肢体功能障碍的病人；④对本研究知情同意。排除标准：①伴有严重心、肺、肝、肾功能改变者；②既往有严重精神障碍疾病者；③中途退出者。按照病人住院时间进行分组，将2021年1月—2021年3月收治的58例病人设为对照组，2021年4月—2021年6月收治的62例病人设为观察组。对照组：男28例，女30例；年龄(57.84±7.52)岁；文化程度为初中及以下30例，高中及以上28例；住院时间(13.85±5.02)d；婚姻状况为已婚45例，未婚2例，离异或丧偶11例；合并疾病种类≤1种 16例，≥2种 42例；入院卒中严重程度[美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)]评分(9.53±2.12)分；入院日常生活能力(Barthel指数)评分(27.68±3.12)分。观察组：男34例，女28例；年龄(58.76±5.23)岁；文化程度为初中及以下35例，高中及以上27例；住院时间(12.23±4.12)d；婚姻状况为已婚50例，未婚3例，离异或丧偶9例；合并疾病种类≤1种20例，≥2种 42例；入院NIHSS评分(9.72±3.08)分；入院日常生活能力(Barthel指数)评分(28.42±4.16)分。两组病人一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获得医院医学伦理委员会批准。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 采用常规护理模式，在住院期间接受常规健康教育、康复训练，出院时发放出院指导记录单，出院后由责任护士通过微信平台定期向病人发送健康教育信息，每个月进行电话随访1次。

1.2.2 观察组 在常规护理基础上实施基于ACTED康复护理模式的干预。

1.2.2.1 成立管理团队 由护士长担任组长，负责组织、协调、社区机构联络等事宜，监督研究方案的实施；团队成员包括2名神经科医生、2名卒中专科护士和4名责任护士。

1.2.2.2 构建基于ACTED康复护理模式的干预方案 团队成员基于文献分析和结合医院脑卒中病人的特点初步构建方案，征求2名具有高级职称的专家意见，确定具体方案。具体实施过程如下。

评估影响康复预后因素(A)：国内外相关指南和专家共识[7]均指出，实施出院准备计划的首要工作便是早期评估病人的需求，因此，本研究在病人入院后48 h内使用Blaylock提出的风险评估筛选表(Blaylock Risk Assessment Screen Scale,BRASS)对病人进行评估，筛选出其需要进行出院准备计划干预的重点内容。该筛查表由国内学者潘依琳等[8]汉化，包括年龄、居住生活状态和社会支持、身体功能状态、认知能力、行为形态、活动能力、感觉异常、住院求救次数、现存疾病问题、使用药物种类10个方面内容。总分为0～40分。根据评分将病人的出院准备计划的资源需求分为3个级别，<10分代表需求较少，10～19分代表需要出院服务的介入，≥20分代表病人非常需要出院计划服务,包括复健和后续照顾资源。根据筛查结果为病人建立需求分级健康档案，同时记录病人联系方式、家庭住址及相应的社区服务机构。

以病人为中心康复模式(C)：病人病情稳定后主治医师邀请多学科团队成员会诊，就病人病情和需求分级健康档案内容进行分析讨论并结合病人与家属意愿以出院准备计划书的形式确定出院准备计划的具体任务及目标。责任护士每日查房评估病人的需求，同时根据出院准备计划书任务，向病人传递相关健康教育内容。

多因素干预(T)：依照连续性照护量表[9](Patient Continuity of Care Questionnaire,PCCQ)的6个维度(与医院团队的关系、信息的传递、与社区团队的关系、书面表格的管理、后续追踪与随访的管理以及社区与医院团队间的沟通管理)进行评价指导工作，包括住院期间医务人员通过多样的互动策略和技术与病人及家属建立良好的关系，病情稳定后关注病人剩余能力的补偿，设计个性化的自我照护技能锻炼方案，帮助其高效掌握锻炼技巧；加强对家属的培训与支持，指导家属掌握日常照护技能、复诊流程、识别需要紧急就医的异常情况、能够获得帮助的途径和疾病相关知识的信息渠道等，提高其照护胜任感；通过医院分级诊疗转诊平台与病人所对应的社区服务机构建立联系，构建基于社区联动的院外管理模式[10]。病人出院当日团队成员核查出院准备计划落实情况及对健康教育知识的掌握情况，将调整后的出院准备计划与社区服务机构进行对接与说明，同时将病人病情信息及出院准备计划书发送给社区服务机构。病人出院后第1周内由社区服务机构进行家访1次，指导其完成出院准备计划书中的内容，如在此过程中病人出现异常情况不能处理时，社区服务机构及时联系团队成员进行汇报，由团队成员讨论后决定病人的下一步决策意见。

康复效果评价(E)：主要从病人的出院准备度、生活质量、慢性疾病管理水平、康复的有效性、风险管理等方面进行评估出院计划的有效性。

院外延续康复(D)：病人出院后设计为期 1个月的线上健康讲堂课程，每周1 次讲课，每次通过腾讯会议授课20～40 min；创建微信群，团队成员通过微信群为病人及家属提供长期护理咨询服务；通过医院“网约护士”平台提供居家服务，“云随访”系统追踪评价病人出院准备计划的效果。

1.3 评价工具

1.3.1 出院准备度评估量表(Readiness for Hospital Discharge Scale,RHDS) 该量表由Weiss等编制，2015年由Zhao等[11]汉化，量表包括自身状况、疾病知识、出院后应对能力、可获得的社会支持4个维度，共23个条目，其中第1个条目不计入量表总分，其他每个条目得分在0～10分，各维度总分为0～220分，得分越高表明病人的出院准备度越好。量表总的内容效度为0.97，Cronbach′s α系数为0.89，各维度Cronbach′s α系数为0.78～0.96。

1.3.2 生活质量综合评定问卷(Generic Quality of Life Inventory-74,GQOLI-74)[12]该问卷主要反映与健康相关的生活质量，包括躯体功能、心理功能、社会功能及物质生活4个维度，共74个条目，20个因子，总分为0～100分，评分越高说明生活质量越好。

1.3.3 慢性病管理评价量表(Patient Assessment of Chronic Illness Care,PACIC) 该量表由宫晓[13]进行汉化，包括病人主动性、服务体系与实践设计、目标设定与因人施治、问题解决与连贯性、随访与协作，共5个维度20个条目，按Likert 5级对条目进行评分，总分20～100分，得分越高说明病人慢性病管理感知水平越高，对所获得的慢性病管理和指导服务越满意。

1.4 资料收集方法 所有资料均由研究组成员收集。病人入院时由责任护士面对面指导病人填写一般资料调查表，病人出院时由责任护士指导病人面对面填写出院准备度评估量表，病人出院后3个月末由卒中专科护士通过问卷星收集随访资料。

2 结果

表1 两组病人RHDS评分比较 单位：分

表2 两组病人出院时和出院后3个月GQOLI-74评分比较 单位：分

表3 两组病人出院后PACIC评分比较 单位：分

3 讨论

3.1 基于ACTED康复护理模式的干预能够提高住院脑卒中病人的出院准备度 研究显示出院准备度高的病人能更顺利地实现医院向家庭的过渡[14]。本研究结果显示，对照组病人出院准备度总分为(138.81±8.66)分，处于中等水平，这与国内其他学者的发现基本一致[15]，说明传统的出院教育存在缺陷，需要改进。Hu等[16]研究表明，量身定制的健康教育和出院护理计划有助于肾移植术后病人更好地理解和掌握有关其自我护理能力的知识和技能。但目前关于脑卒中并未形成一套系统、完善的出院准备计划。因此，本研究尝试引进ACTED康复护理模式对卒中病人进行管理，住院期间通过充分评估病人对医疗、社会和功能等方面的需求，按照需求分级帮助病人制订与其需求相匹配的康复护理计划；同时充分借助多学科团队的合作和信息技术的支持，有效整合院内、院外资源，及时为病人提供全面、专业持续的支持；减少病人及家属由于环境转变不能应对的挫折感和其他负性情绪，帮助病人实现从医院到家庭的顺利过渡。本研究结果显示，观察组病人出院准备度优于对照组(P<0.05)，说明基于ACTED康复护理模式的干预能够提高脑卒中病人的出院准备度。

3.2 基于ACTED康复护理模式的干预能够提高住院脑卒中病人的生活质量 脑卒中后病人身体和心理均受到严重创伤，病人出院后延续性的康复护理如果得不到保障，将会错过功能恢复的关键时期，影响病人预后和生存质量[17]。基于ACTED康复护理模式的干预在病人入院后便给予评估，筛查出影响病人后期康复的风险因素，根据评估结果帮助病人制订更有针对性的指导计划，干预目标更加明确。同时，在病人出院后还能保证为其提供持续的支持并及时解决问题[18]。研究表明早期持续化干预可充分发挥病人自我照顾的潜能[19]。本研究结果显示，病人出院后3个月的生活质量评定得分均优于对照组(P<0.05)。这与秦素萍等[20]的研究结果出院准备计划能够改善脑卒中病人焦虑、抑郁状态基本一致,说明该模式较传统 的随访模式更有利于满足病人生理和情绪上的照护需求。

3.3 基于ACTED康复护理模式的干预能够提高脑卒中病人的慢性病管理感知水平 脑卒中的康复是一个漫长的过程，帮助病人解决出院后可能存在的护理难题和健康问题已经成为疾病管理的一部分。裴永菊等[10]研究表明，基于医院社区联动的出院准备计划能提高COPD病人对疾病的整体认知水平，降低病人的再入院率。ACTED康复护理模式下的脑卒中出院干预在充分评估病人需求的基础上，以连续性照护需要评价的6个维度为指导框架构建社区联动模式，对脑卒中病人从住院阶段到出院后进行多因素干预，保证了脑卒中病人康复过程中各项资源与支持系统的可获得性。此模式更加注重以病人为中心，通过决策共享的过程拉近病人与医护人员的距离[21]，从而提高病人对疾病的认知与康复的信心。本研究结果显示，病人出院后3个月的慢性病管理感知水平各维度得分均明显优于对照组(P<0.05)，说明脑卒中病人对此模式下的干预更为满意。

综上所述，通过构建基于ACTED康复护理模式的干预方案可提高住院脑卒中病人的出院准备度、出院后生活质量和慢性病管理感知水平，可为构建统一、标准化的脑卒中出院准备计划提供参考依据。