王京华，王明爽，何影浩，江雨桐，胡德洪

(1.佛山市中医院三水医院骨科，广东佛山 528100；2.佛山市中医院骨科，广东佛山 528000)

中医认为，肾脏亏虚是腰椎间盘突出症(lumber disc herniation,LDH)发病的主要内因，寒湿入侵、负重劳损是其主要发病外因，其中肾虚寒湿证是较为常见的证型[1]。我科近年采用《杨氏家藏方》中蠲痹汤对LDH肾虚寒湿证进行加减治疗[2]，并配合温针灸除湿止痛、温经散寒，意在提升LDH肾虚寒湿证的保守治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选择2017年8月～2019年8月于我院治疗的94例LDH肾虚寒湿证患者，数字表法随机均分为两组。对照组采用牵引治疗，观察组在此治疗基础上给予蠲痹汤加减与温针灸治疗。观察组中，男27例，女20例；年龄29～72岁，平均(49.65±6.87)岁；患病节段：L3-45例，L4-524例，L5-S118例。对照组中，男29例，女18例；年龄32～74岁，平均(50.87±6.75)岁；患病节段：L3-43例，L4-524例，L5-S120例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

对照组采用牵引治疗，每周3次，连续治疗2个月；期间若有疼痛加剧，可配合双氯芬酸钠缓释片治疗。

观察组在此治疗基础上给予蠲痹汤加减与温针灸治疗。组方：熟地黄30 g、黄芪30 g、当归20 g、牛膝20 g、独活15 g、羌活15 g、威灵仙15 g、海风藤15 g、蕲蛇10 g、桂枝10 g、土鳖虫10 g、川芎10 g、甘草6 g；肾虚偏重者，加杜仲10 g、牛膝10 g；寒湿偏重者，加独活10 g、桂枝10 g、蕲蛇10 g。由我院制药室统一煎制，每天1剂，每剂留药300 mL，早晚一次，每月服药≥20剂，连续治疗2个月。温针灸选双侧腰夹脊、患侧委中、双侧大肠俞、腰阳关，施提插捻转致针下得气，将长2 cm艾条段放在针柄上，距离皮肤2～3 cm，点燃艾条后留针30 min，每周3次，连续治疗2个月。

1.3 观察指标

治疗前后，评价患者的疼痛VAS评分，Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)，JOA评分；JOA评分改善率=(治疗前后评分差值)/ 治疗前评分)×100%，改善率>95%为治愈，改善率60%～95%为显效，35-59%为有效，以上为治疗总有效人数，<35%为无效。对患者进行中医症候积分评价[3]：包括腰腿痛、屈伸不利、遇寒痛增、发凉麻木、夜间疼痛等，采用0-3级评分法，得分越高症状越严重。

同时，检测其血清前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)、白介素-6(interleukin-6,IL-6)水平，均采用酶联免疫吸附试验检测。

1.4 统计学分析

2 结果

治疗后，两组ODI指数与VAS评分均明显下降，JOA评分明显增加，且治疗后观察组各项评分均优于对照组(P<0.05)，见表1。治疗后，两组血清PGE2、IL-6水平以及中医证候积分均显著降低，且治疗后观察组均低于对照组(P<0.05)，见表2。

表1 两组症状与功能指标比较

表2 两组血清指标及中医证候积分比较

观察组治愈10例，显效22例，有效10例，无效5例，总有效率为89.36%；对照组治愈6例，显效17例，有效12例，无效12例，总有效率为74.47%。两组的总有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

LDH肾虚寒湿证因髓核突出、炎症、水肿、纤维环断裂，导致腰腿气血运行遇阻、粘滞不去，湿邪、风寒侵入机体致筋脉内气滞血瘀、经络受阻，加之肾气不足，无力祛邪而久居于脉络、关节，表现出疼痛、麻木等症状。因此，温肾助阳、散寒除湿是中医治疗该证型LDH的重要思路[4]。本研究中，观察组治疗总有效率为89.36%，显著高于对照组的74.47%(P<0.05)，说明蠲痹汤加减联合温针灸的针药治疗模式能够提升临床疗效。

蠲痹汤源于《杨氏家藏方》，原方为独活、羌活、桂枝、海风藤、秦艽、桑枝、乳香、当归、川芎、木香、甘草，主治“风寒湿合而成痹者”[5]。本研究加熟地黄益精血、补肾阴，能治腰膝萎软等；加土鳖虫、蕲蛇行滞化瘀、祛外邪，有助散经络寒湿伏邪，剔筋骨、脉络顽毒；去秦艽、桑枝，加杜仲，入肾经，辛温除湿、壮腰膝、补肾阳，《药性论》记载杜仲“治肾冷臀腰痛，……腰不利加而用之” ；加牛膝补肝肾、散瘀血、强筋骨、利关节，《神农本草经》记载“牛膝主寒湿痿痹，……逐血气”；加黄芪升阳补气、消肿利水；去木香、乳香加威灵仙，能除湿祛风、止痛通络，改善椎间盘软骨退变，抑制关节增生。诸药共奏温肾助阳、通络止痛、散寒除湿功效[6-7]。本研究显示，治疗后观察组ODI指数、VAS评分、JOA评分均优于对照组(P<0.05)，说明联合蠲痹汤加减治疗有助于改善LDH肾虚寒湿证患者疼痛症状及功能障碍，这与吴志敏[8]报道蠲痹汤治疗寒湿型膝关节炎的结果相一致。

中医认为，针刺能疏通经络瘀阻，扶助正气以祛病邪，本研究选穴为腰夹脊、患侧委中、大肠俞、腰阳关，是针刺治疗LDH的经典穴位。针刺夹脊穴能刺激神经降低相关神经传导递质释放，对相关支配区肌群起到松弛作用，对肌群间牵拉力具有协调效应。针刺腰阳关穴能松懈局部粘连，缓解肌肉痉挛，松弛椎间隙促进突出髓核回纳。报道称，针刺委中穴能调节相应部位内皮素、降钙素基因相关肽等因子的平衡状态，降低炎症因子水平，改善疼痛症状[9]。针刺大肠俞能降低神经兴奋，减少致痛、致炎物质分泌，提高痛阈值。本研究治疗后观察组血清PGE2、IL-6水平显著低于对照组(P<0.05)，两者主要反映炎症反应，除上文提到针刺抑制局部炎症反应之外，蠲痹汤活性物质中的黄芪多糖、川芎嗪抗炎等均具有抗炎作用；同时，温针灸通过艾叶加温，能暖经脉、温气血、祛寒湿、除冷痛，更适用于LDH肾虚寒湿证的治疗。

综上所述，蠲痹汤加减联合温针灸治疗LDH肾虚寒湿证，能够有效改善疼痛症状以及功能障碍，可能与针药联合治疗降低疼痛介质、炎性因子水平有关。