张林，蔡峰，季林梵，陈晓钢

(1.南京医科大学附属淮安第一医院骨科，江苏淮安 223001；2.苏州大学附属第一医院骨科，江苏苏州 215000；3.南通大学医学院 江苏南通 226000)

有效的椎间孔扩大成形、神经根减压，是椎间孔镜技术治疗腰椎管狭窄症(lumbar spinal stenosis,LSS)获得良好疗效的关健所在。既往主要在保护套筒下采用各类工具进行椎间孔成形，但效率及范围有限，可能需要多次成形，增加神经、硬膜囊损伤风险[1-2]。我院近年引进可视环锯技术，便于直视下操作，并根据实际需要，可选择不同位置开展椎间孔成形，获得了良好的运用效果。现纳入47例单侧症状为主的LSS患者，探讨经皮椎间孔镜可视环锯技术治疗的临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入2018年4月～2020年4月我院收治的47例单侧症状为主的LSS患者，男28例，女19例；年龄47～74岁，平均(58.18±5.91)岁；患病节段：L3-42例，L4-530例，L5-S115例；左侧症状25例，右侧症状22例，23例伴明显跛行；病程10～28个月，平均(16.11±2.91)个月。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：年龄18～80岁；以单侧症状为主；经3个月以上的保守治疗效果不明显；自愿接受经皮椎间孔镜治疗。排除标准：出现明显的双侧症状；合并腰椎滑脱症或椎间不稳等需融合治疗者；椎管严重骨性狭窄；有腰椎骨折史、手术史或合并结核、感染、严重骨质疏松症。

1.3 手术方法

47例均采用经皮椎间孔镜可视环锯技术治疗。“C”臂透视定位患病椎间隙腰椎上关节突的反折部位作为穿刺靶点，体表进行皮肤穿刺点标记，即L2～L4患病者以后正中向患侧旁开10～12 cm，L4-L5旁开12～14 cm，L5-S1旁开14～16 cm。患者俯卧位，保持屈髋屈膝，在“C”臂引导下朝穿刺靶点穿刺，18 G硬穿刺针接触上关节突后，置入导丝，并沿导丝插入一级导杆，逐级扩张后根据“TESS 技术”方法置入工作套筒，连接并调试椎间孔镜系统，调试等离子刀头，采用0.9%氯化钠注射液持续灌注，使椎间孔区域逐步显露，镜下观察并确认侧隐窝狭窄情况，随后将椎间孔镜取出，椎间孔镜外侧置入可视环锯，工作套筒在上关节突腹侧靠外处固定，可视条件下切除左右上关节突腹侧，等离子刀或髓核钳切除肥厚的黄韧带，摘除突出的椎间盘，显露神经根、硬脊膜，采用等离子刀进行纤维环成形，术中嘱患者轻微咳嗽以便观察硬脊膜以及神经根松解效果。取出手术器械，创口缝合1针。

1.4 观察指标

记录手术完成情况，术前、术后3个月、1年分别采用VAS评分、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)[3]评价腰、腿疼痛症状以及功能障碍，并采用改良 Macnab标准评估手术疗效。

1.5 统计学处理

2 结果

47例患者均完成手术，38例关节突一次成形，9例二次成形;手术用时(73.77±7.02)min，住院时间(6.03±5.23)d；1例脑脊液漏，液漏量较少，通过改变体位、甘露醇降压等保守治疗3 d后停止。

术后3个月、术后1年的ODI指数和腰、腿疼痛VAS评分较术前显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。改良Macnab标准评估结果显示，手术优良率为91.49%，其中优28例，良15例，可3例；1例疗效评价为差，复查显示神经根再次受压，再次采用椎间孔镜手术治疗后，症状缓解良好。

表1 手术前后疗效指标比较

3 讨论

传统的环锯椎间孔成形主要在保护套筒下完成，成形效率以及成形范围均具有一定的限制，多次成形可能使环锯进入椎管造成神经损伤。近年来，可视环锯技术的问世有助于解决这一问题，提升成形效率以及安全性。可视环锯技术，即置入工作通道后连接椎间孔镜系统，镜头外侧固定可视环锯，直视开展椎间孔成形[4]。本研究显示，47例患者术后3个月、术后1年ODI指数、腰、腿VAS评分较术前显著降低(P<0.05)，优良率为91.49%，提示经皮椎间孔镜可视环锯技术治疗单侧症状为主的LSS神经根减压效果确切，近期疗效良好。

可视环锯技术在运用时，需注意：①注意术中工作套筒在上关节突腹侧靠外处进行固定，切忌过深到达椎间孔内侧。②通过工作套筒以及镜头的微调，确定需成形的区域，注意可视环锯不要过深置入，以免进入椎管造成脊髓、神经损伤。③可视环锯头侧与小关节突腹侧贴紧，左右环除骨质，采用该方法去除上关节突的骨质增生，直到神经根得到完全松解。多数患者仅一次成形即可满足神经根的充分减压，本研究中，仅9例二次成形，提示其具有较高的椎间孔成形效率。但对于初学者或经验不够丰富的医师而言，关节突1次成形难度较大，若一开始就用环锯成形，可引起骨窗出血、影响手术视野；若定位准确度不高，环锯先行成形后，通道位置可能不够理想，镜下视野分辨难度大，可能损伤神经根、硬膜囊。这种情况可考虑采用可视环锯关节突二次成形，即先穿刺到达椎间盘，套筒放置前，用1、2扩张管做初步关节突成形；待腹侧椎间盘处理后，将工作套筒退至椎管外，镜下显示12点方向为关节突，工作套管尾端逐渐压低，将镜下环锯对准增生关节突腹侧进行二次关节突成形。这样即可避免上述不足。

既往报道经皮椎间孔镜治疗LSS主要引发神经根激惹或损伤等并发症，术中环锯行椎间孔成形时骚扰同背根神经节，文献报道其发生率为1.5%～8.9%，表现为下肢烧灼痛，伴肌力减退[5]；本研究仅发生1例轻度脑脊液漏，无神经损伤相关并发症出现，也提示可视环锯技术椎间孔成形具有安全性保障。