薛锦标 张琛琳 邵加龙 蔡春岳

启东市中医院骨伤科，江苏南通 226200

随着我国人口老龄化的加剧，基础性疾病以及老年慢性病不可避免地给国家医疗卫生系统带来重大负担。老年人由于身体各个器官的老化，骨质也逐渐疏松，严重时轻微外力即可导致老年人发生骨折。股骨粗隆间骨折作为老年性骨折中最常见的类型，具有极高的发病率，严重影响患者的身心健康和生活质量。目前该病的治疗多以手术治疗为主，主要手术方式为抗旋转股骨近端髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)内固定。PFNA手术能迅速且有效地改善患者疼痛症状，减少卧床时间，并预防各种卧床并发症的发生[1-2]。然而，随着研究的深入，PFNA术后隐性失血等并发症逐渐引起学者的重视[3]。隐性失血的发生易导致贫血，不利于身体机能的恢复及伤口的愈合，影响患者后期的功能康复[4]。本课题组在长期的临床实践中发现，院内自制的“补血扶正方”能有效缓解隐性失血，改善局部疼痛及关节活动障碍；基于此，本研究探讨补血扶正方对老年股骨粗隆间骨折PFNA术后隐性失血的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月—2022年1月于启东市中医院及南通市中医院骨伤科住院的股骨粗隆间骨折患者80例。采用随机数字表将其分为对照组与治疗组，每组40例。在整个治疗及随访过程中，对照组共脱落3名患者，共计37人参与本研究；治疗组共脱落4名患者，共计36人参与本研究。对照组男16例，女21例；平均年龄(78.93±4.18)岁；平均身体质量指数(22.28±4.89)kg/m2，平均骨折时间(26.33±3.26)h。治疗组男16例，女20例；平均年龄(76.85±6.26)岁；平均身体质量指数(21.50±3.34)kg/m2，平均骨折时间(24.27±2.58)h。2组患者性别、年龄、身体质量指数、骨折时间等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

西医诊断标准：①有明确外伤史；②症状：髋部疼痛，局部肿胀、功能障碍，无法正常行走；③体征：患者受伤的髋部压痛明显，外侧明显肿胀，存在异常活动，部分患者可出现骨擦音，局部可见皮下瘀斑，患侧下肢呈外展外旋畸形，患侧出现足跟叩击痛；④影像学检查：X线、CT检查出现股骨粗隆部分骨皮质不连续。

股骨粗隆间骨折的分型：本研究选用Evans改良分型，Ⅰ型：不完全骨折，骨折段无明显移位；Ⅱ型：2骨折段，骨折部分移位；Ⅲ型：3骨折段，大粗隆区移位；IV型：3骨折段，小粗隆或股骨矩的骨折移位；V型：3骨折段，大小粗隆均骨折移位。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：①符合股骨粗隆间骨折的西医诊断标准，并且年龄≥70岁；②属于Evans分型中Ⅱ～Ⅴ型，且为新鲜骨折；③生命体征平稳，血红蛋白含量>75 g/L；④无明确手术禁忌证，能够耐受并且接受PFNA手术。

排除标准：①容易发生下肢深静脉血栓者；②正在服用抗血小板或抗凝药物者；③合并血液系统疾病、凝血功能障碍、胃肠道出血疾病等严重内科疾病者。

1.4 剔除标准

①未按规定服用中药治疗者或依从性差影响疗效者；②出现严重并发症，必须采取其他治疗措施者；③受试者不能接受继续进行临床试验，自行退出者。

1.5 治疗方法

2组患者均施行PFNA手术治疗，对照组予以常规治疗：所有患者术前常规予头孢类或青霉素类抗生素静滴以预防感染，用药时间一般不超过24 h；术后根据患者个体差异予抗炎、抗感染、活血化瘀等治疗；术后定期换药并拆线。

治疗组在对照组治疗基础上加用补血扶正方治疗：从术后第1天开始服用“补血扶正方”，药物组成：党参10 g，炒白术10 g，茯苓10 g，当归10 g，熟地黄10 g，炒白芍10 g，川芎6 g，鸡血藤15 g，延胡索10 g，山药10 g，陈皮6 g，炙黄芪20 g，砂仁6 g，焦山楂6 g，焦神曲10 g，木香6 g，制乳香6 g，炒没药6 g，炙甘草6 g，仙鹤草30 g，白及10 g。水煎服，1剂/日，共14剂，所用中药由启东市中医院及南通市中医院中药房提供，统一代煎并分发给患者服用。

1.6 观察指标与评估方法

①记录2组患者手术持续时间、术中出血量以及术后引流量，并计算显性出血量(显性出血量=术中出血量+术后引流量)，运用Gross方程计算出隐性失血量[5]，隐性失血量=实际总失血量-显性失血量=(理论失血量+输血量)-(术中出血量+术后出血量)；理论失血量=术前血容量×(术后HCT值-术前HCT值)；②2组均在术前及术后第1、3、7、14天查血常规，测定血红蛋白(hemoglobin，Hb)和红细胞压积(hematocrit，HCT)并记录；③在术后2周、术后1个月、术后3个月记录患者患侧髋关节Harris评分与视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)。Harris评分包括疼痛、行走步态、距离、功能活动、畸形程度、活动度等方面，分值0～100分，得分越高代表髋关节功能越好。VAS评分分值0～10分，得分越高代表髋关节疼痛越严重。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 2组手术相关指标比较

2组患者手术持续时间、显性出血量、术前Hb及HCT等指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者手术持续时间、显性出血量、术前Hb及HCT比较

2.2 2组不同时间点Hb、HCT及隐性失血量比较

与术后第1天比较，2组患者术后第3天Hb、HCT及隐性失血量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗组术后第7天、第14天Hb显著高于对照组(P<0.05，P<0.01)，治疗组术后第14天HCT显著高于对照组(P<0.05)，治疗组术后第7天、第14天隐性失血量显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者不同时间点Hb、HCT及隐性失血量比较

2.3 2组不同时间点Harris评分及VAS评分比较

术后2周，治疗组Harris评分高于对照组(P<0.05)，VAS评分低于对照组(P<0.05)。术后1个月、3个月，2组上述评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者不同时间点Harris评分及VAS评分比较

3 讨论

PFNA手术治疗股骨粗隆间骨折具有创伤小、手术时间短、操作方便、术后恢复快等优势，能够明显缓解患者症状，改善生活质量。但研究发现，PFNA术后复查患者血常规时，Hb含量往往显著降低，且降低程度明显大于术中出血；因此有学者[6]提出隐性失血的概念。另有研究[7]发现，围手术期红细胞会随着骨折的断端进入关节腔及周围肌肉组织，从而导致患者Hb降低，最终引起隐性失血的发生。有学者[8]将部分红细胞进行标记、追踪，结果发现被标记的红细胞在手术后进入周围组织，停止了体循环的过程，从而导致患者Hb的下降。此外，外伤及手术的影响可能会导致患者发生消化道应激性溃疡，亦会加重隐性失血的发生[9]。

目前，针对隐性失血主要的治疗措施为输异体血、补充铁剂及促红细胞生成素、使用抗纤维蛋白溶解药物、局部应用止血药以及中医药治疗等[10-11]。近年来，中医药治疗隐性失血的研究逐渐引起学者重视。中医药治疗隐性失血具有费用低、疗效明显、毒副作用少的优势，且已有许多学者运用中医药治疗PFNA术后隐性失血获得显著疗效。周楠等[12]运用生血补髓汤治疗PFNA术后隐性失血，结果发现生血补髓汤可以明显减少老年股骨粗隆间骨折PFNA术后的隐性失血量。韦栋余等[13]运用归脾汤加减治疗老年股骨粗隆间骨折PFNA术后隐性失血，发现归脾汤能有效提升Hb和HCT的含量，有效改善隐性失血。

本研究中“补血扶正方”为本院院内制剂，前期广泛应用于临床，主要用于关节手术、腰椎手术及创伤较大、失血较多的创伤类手术中，均取得了较好的治疗效果。该方具有益气扶正、补血养血、健脾和胃的功效，药物组成为炙黄芪、炒白术、党参、茯苓、当归、熟地黄、炒白芍、川芎、鸡血藤、延胡索、山药、陈皮、砂仁、焦山楂、焦神曲、木香、仙鹤草、白及、乳香、没药、炙甘草等。本方以补气方“四君子汤”与补血方“四物汤”为底，方中人参与熟地相配，益气养血，共为君药。白术、茯苓健脾渗湿，助人参益气补脾；当归、白芍养血和营，助熟地滋养心肝；均为臣药。川芎为佐，活血行气，使熟地、当归、白芍补而不滞。炙甘草为使药，益气和中，调和诸药。加入鸡血藤、延胡索活血行气；乳香、没药消肿止痛；山药、黄芪补气；仙鹤草、白及收敛止血；陈皮、木香理气健脾；山楂、神曲健胃消食；诸药共奏活血、补血、行气之功效。

本研究结果发现，经补血扶正方治疗后，2组术后第1天、第3天Hb、HCT及隐性失血量比较，差异无统计学意义；而术后第7、第14天，治疗组患者的隐性失血量明显减少，Hb与HCT均明显升高；提示患者的Hb含量明显恢复(尤其是术后第14天)，这是可能与补血扶正方益气健脾、增强了脾脏的固摄作用，以及补血调血、促进血液的生成，减少血液的流失，从而改善隐性失血有关。另外，治疗组术后2周的关节功能明显好转、疼痛评分明显降低，这可能与方中鸡血藤、延胡索、乳香、没药等药物有关，在“四君子汤”及“四物汤”的基础上加用上述药物，能有效促进患者髋关节功能恢复，减轻疼痛。

综上所述，院内制剂“补血扶正方”能明显改善老年股骨粗隆间骨折患者PFNA术后隐性失血，减轻疼痛，改善关节功能，值得临床加以推广；但由于本研究样本量较少、药物使用周期较短，后期仍需进一步加以研究。