郑 巍 黄子栋 袁蔡辉 黄赵洋 占 伟

江西省儿童医院影像中心，江西南昌 330000

肝母细胞瘤（hepatoblastoma，HB）是儿童原发肝脏肿瘤中发病率最高的恶性肿瘤。初发病时症状特异度较低，且病情进展较一般恶性肿瘤更迅速，使患儿在就诊时肿瘤已发展较大。能否完整去除肿瘤是影响患儿治疗后存活的重要因素，目前临床上最有效的治疗手段是手术切除治疗，因此对肿瘤情况做出清晰、快速地诊断是手术前的重要基础。HB病理上主要由软骨、胚胎间叶组织、上皮组织等构成，这种特殊构造使得肿瘤在影像学上与正常组织出现明显差异，电子计算机断层扫描（computerized tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是临床上十分常用的检查方式，根据检查后影像学表现不同，可以对肿瘤情况进行初步判断，在后续评估患儿预后上也能起到重要作用。CT可以观察到肿瘤位置、大小、转移情况及肿瘤周围淋巴结状态。MRI由于其无创、无辐射的特点，更易被患儿及家属接受，除了能评估肿瘤情况外，因为其对于软组织的高分辨率，检查得到的肿瘤成像也更加清晰，医师更易判断肿瘤分期，本研究通过对HB患儿CT、MRI检查结果的对比，进一步提高对两种检查方式的认知，旨在探讨两种检查方式的诊断价值差异，为临床选择检查方案提供数据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年8月至2021年8月在江西省儿童医院收治的疑似HB的77例患儿作为研究对象，其中男46例，女31例；年龄1.5个月~7岁，平均（4.13±1.02）岁；临床表现：腹胀13例，腹痛8例，上腹部肿块76例，反复低烧3例，其中68例患儿为甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）阳性（＞20 ng/ml）。纳入标准：①符合HB诊断标准；②病例资料完善。排除标准：①重要脏器功能不全；②对于检查用试剂过敏或不耐受；③已进行其他治疗患儿。本研究经医院伦理委员会（HHUY00-310）通过，患者及家属了解并知情同意。

1.2 检查方法

所有患儿均接受CT、MRI检查。

CT检查：使用GE lightspeed 64排螺旋CT仪进行检查，患儿取仰卧位，参数设置为管电压100~120 kV、管电流80~120 mAs、层厚5 mm、层距5 mm，对患儿肺底直至骨盆入口进行扫描。若扫描结果不佳则需注射造影剂进行增强扫描，一般选择碘海醇，根据患儿的体重每公斤用药1.5 ml，注射时间20秒完成，流速是药物的总量除以20秒。

MRI检查：采用GE Signa HDxT 1.5T磁共振成像仪进行检查，采用常规SE序列T1WI（参数设置：250/ 15 ms，500/15 ms），FSE序列T2WI（参数设置：1761/ 96 ms，2000/80 ms）进行横断面扫描，再经肘静脉推注造影剂（钆喷酸葡胺）以0.05~0.10 ml/s的流速对患儿横断面、冠状面和矢状面的T1W1进行扫描，造影剂用量为患儿的体重毎公斤用药1.5 ml，对于无法配合检查的年幼患儿，可给予10%水合氯醛口服，用量为0.5~0.8 ml/kg。

两项检查结果分别由两位具有丰富影像学经验医师进行阅片，判断检查对象是否为HB患儿，对存疑病例可与其他医师一同讨论得出结果。但需保证两方对彼此数据互不知情。CT检查可见肝内有结节聚合成的实质肿块，肿块内部密度大不均匀，部分肿瘤可见不规则钙化，四周见晕影征则可判断为HB。MRI检查可见肝内实质肿块，T1WI常呈现低等信号，中心可见混杂信号，T2WI可见肿块内多个细小高信号则可判断为HB。

1.3 观察指标

对患儿进行CT、MRI检查，比较CT、MRI检查对HB的诊断率。将诊断结果与金标准（病理检查）进行对比，计算诊断准确率、灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及Kappa系数等诊断效能。准确率=（真阳性+真阴性）例数/总例数；灵敏度=真阳性例数/（真阳性+假阴性）例数；特异度=真阴性例数/（假阳性+真阴性）例数；阳性预测值=真阳性例数/（真阳性+假阳性）例数；阴性预测值=真阴性例数/（假阴性+真阴性）例数。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 影像学表现

CT检查：肿瘤表现为低等混杂密度肿块，其中60例呈光滑类圆形，17例呈不规则分叶形。54例能观察到与肝实质的清晰分界，23例与肝实质分界稍显模糊。33例包膜完整；69例肿瘤密度低于肝实质，且肿瘤内可见大小、分布、数目均无规律的裂隙状更低密度影，14例患儿伴有钙化发生，12例患儿出现瘤内出血，8例出现腹主动脉周围淋巴结肿大。39例患儿可见不同程度的右肾、腹主动脉、肝静脉等脏器血管受肿瘤压迫情况。

MRI检查：肝脏内可见类圆形肿块42例，且肿瘤边缘较清晰其T1WI多见低信号，在巨大肿瘤中央可见因坏死、出血表现出的斑片样或点状高信号、更低信号。T2WI多呈现高信号，但瘤内坏死、出血、血窦等位置可见更高信号。瘤内出血11例，T1WI表现为高信号，T2WI为混杂高信号。瘤周可见绕肝血管影，41例患儿出现血管脏器受压。

2.2 CT、MRI对HB的诊断效能

CT诊断HB的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值和Kappa系数值分别为95.65%、75.00%、93.51%、97.06%、66.67%和0.669；MRI诊断HB的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值和Kappa系数值分别为98.55%、75.00%、96.10%、97.14%、85.71%及0.778。两组灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1~2）。

表1 CT、MRI对HB的诊断结果（例）

表2 CT、MRI对HB的诊断效能

3 讨论

目前对引发HB的病因尚不明确，难以预测疾病高危人群，且HB前期症状较隐匿，肿瘤易发展到中后期，因此临床检测需要提高诊断率与精确度，以做到对HB进行早期干预，降低患儿死亡率。CT、MRI可以通过无创手段直观表现肿瘤情况，反映治疗效果，方便医师制订手术方案。

随着影像学技术的进步，CT、MRI已是临床使用率较高的检查方法，两种检查方法均能反映肿瘤位置、密度，病灶周围血供。CT检查主要依据不同组织对于X线吸收的差异，在图像上放映出的密度不同来判断病变区域，病变区域主要呈现低密度病变或等密度病变。但对于密度与正常肝脏组织查差别不大的病变部位，CT平扫易出现漏检现象。且CT图像的空间分辨率不清晰，对读图医师经验要求较高。本研究结果显示，CT诊断HB的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值和Kappa系数值分别为95.65%、75.00%、93.51%、97.06%、66.67%和0.669；MRI诊断HB的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值和Kappa系数值分别为98.55%、75.00%、96.10%、97.14%、85.71%及0.778。CT检查显示，肿瘤表现为低等混杂密度肿块，其中60例呈光滑类圆形，17例呈不规则分叶形。54例能观察到与肝实质的清晰分界，23例与肝实质分界稍显模糊。33例包膜完整；69例肿瘤密度低于肝实质，且肿瘤内可见大小、分布、数目均无规律的裂隙状更低密度影，14例患儿伴有钙化发生，12例患儿出现瘤内出血，8例出现腹主动脉周围淋巴结肿大。39例患儿可见不同程度的右肾、腹主动脉、肝静脉等脏器血管受肿瘤压迫情况。MRI检查：肝脏内可见类圆形肿块42例，且肿瘤边缘较清晰其T1WI多见低信号，在巨大肿瘤中央可见因坏死、出血表现出的斑片样或点状高信号、更低信号。T2WI多呈现高信号，但瘤内坏死、出血、血窦等位置可见更高信号。瘤内出血11例，T1WI表现为高信号，T2WI为混杂高信号。瘤周可见绕肝血管影，41例患儿出现血管脏器受压。相比于CT检查，MRI扫描成像方位更多，对于肿瘤位置、形状等基本情况检查更准确，病灶部位图像表现多为圆形或分叶状的肝内实质包块，且T1WI常见低、等信号，T2WI常见等、高信号，可准确地区分白、灰质，检查分辨率更清晰，更易评估肿瘤分期。MRI扫描无需造影剂就可看清病灶血管，减少了年幼患儿对造影剂不耐受情况，检查手段更安全。但MRI检查价格较高，容易受到患儿姿势等外界因素干扰，且对钙化敏感度低于CT检查，因此医师在制定检查方案时应以患儿具体情况为主。

综上所述，MRI在诊断HB上具有更高的价值，早期明确肿瘤情况，制订手术方案。但本研究只探讨了CT、MRI两种检查方式，后续可以增加检查方案，如超声等，进一步为临床选择检查方法提供数据支持。