张 文周 武阮新龙周 翔张迎红卢宏彪

1.武汉亚洲心脏病医院心脏外科，湖北武汉 430022；2.武汉科技大学医学院，湖北武汉 430062

目前随着我国进入老龄化社会，瓣膜病合并冠心病的发病率逐年增高，瓣膜病合并冠心病的治疗在临床上存在巨大挑战，目前最常用的方法为采用瓣膜置换联合冠脉搭桥术，该方法目前在临床上具有较好的疗效，但瓣膜置换联合冠脉搭桥术有较大的手术难度与手术风险，瓣膜置换联合冠脉搭桥术手术治疗的早期死亡率为8%~21%。注射用辅酶Ⅰ（coenzyme I for injection，NAD）作为心肌细胞线粒体的重要组成部分，可发挥保护生物膜完整性的生理作用。基于此，本研究选取于武汉亚洲心脏病医院行瓣膜置换联合冠脉搭桥术的患者54例，术后在常规治疗基础上给予NAD，总结分析其对瓣膜置换联合冠脉搭桥术早期预后的影响，旨在寻找一种可改善瓣膜置换联合冠脉搭桥术早期预后的治疗药物。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年7月至2020年3月在武汉亚洲心脏病医院行瓣膜置换联合冠脉搭桥术的54例老年患者作为研究对象。纳入标准：①年龄≥60岁；②病情稳定，能够耐受并接受心脏瓣膜置换术联合冠脉搭桥术的患者。排除标准：①近期接受过大型外科手术者；②有出血性疾病、先天性凝血障碍、恶性肿瘤、精神疾病等者。按照随机数字表法将其分为对研究组和对照组。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经过武汉亚洲心脏病医院医学伦理委员会的审核批准，伦理审批号：伦审科第（202203）号，患者及其家属签署知情同意书。

表1 两组患者的一般资料比较[n（%）]

1.2 方法

两组均采用心脏瓣膜置换术联合冠脉搭桥术进行手术治疗。对照组采用常规治疗，即补液、监测生命体征等。研究组在术后常规治疗的基础上加用NAD（注射用辅酶Ⅰ，开封康诺药业有限公司，国药准字H41024721，规格5 mg/支。生产批号：2018528），5 mg/（次·d），静滴，连续使用7 d。

1.3 观察指标

分别于手术前和手术后清晨采集患者空腹外周静脉血5 ml，3000 r/min（离心半径：7 cm）低速离心10 min后静置分离上清液，备用。

①左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、N末端B型利钠肽前体（N-terminal pro-B type natriuretic peptide，NT-proBNP）水平，其中NT-proBNP采用酶联免疫吸附法检测，试剂盒购置于合肥莱尔生物科技有限公司。②比较两组患者手术前后心腔大小（左心房、左心室）。③并观察术后并发症（心房颤动和胸腔积液）的发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组治疗前后血清指标及LVEF的比较

治疗前，两组的NT-proBNP和LVEF比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组的NT-proBNP水平高于同组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），而LVEF与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，研究组的NT-proBNP低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组的LVEF比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组治疗前后血清指标及LVEF的比较（±s）

2.2 两组治疗前后心腔大小的比较

治疗前，两组的左心房和左心室大小比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组左心房和左心室均小于同组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；但治疗后，两组的左心房、左心室大小比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组治疗前后心腔大小的比较

2.3 两组术后并发症的比较

研究组术后心房颤动及胸腔积液的发生率均低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

表4 两组术后并发症的比较[n（%）]

3 讨论

目前心脏瓣膜病合并冠心病的内科治疗效果欠佳，外科手术治疗具有较好的疗效。对于心脏瓣膜病合并冠心病的患者，一般是同期行心脏瓣膜置换术或成形术联合冠脉搭桥术，该手术耗时长，难度大，风险高，由于手术创伤大，术后的药物治疗显得尤为重要。

NAD可特异性激活组蛋白去乙酰化酶活性，对组蛋白进行去乙酰化修饰及由此产生的染色质重构与基因转录调控作用（即表观遗传调控作用），抑制心肌凋亡、心肌纤维化、心肌肥大和恢复线粒体稳态，全面阻断心肌重构进程，有效改善心功能。大量基础研究报道了NAD在治疗心力衰竭、心肌梗死、心脏缺血/再灌注损伤和抗心肌重构上有一定的作用。

在本研究中，所选样本均为60岁及以上的老年人，有相关报道指出，年龄是影响预后的一个重要原因。在术后1周的复查中，研究组与对照组的NT-proBNP高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），表示瓣膜置换联合冠脉搭桥手术对心肌细胞及心功能有严重损害。而在术后的复查中，研究组的NT-proBNP低于对照组，表示NAD在术后的治疗中，可以有效地保护心肌细胞，有助心功能的恢复。研究表明，在动物实验的大鼠缺血再灌注模型中，使用NAD，可显著降低心脏缺血再灌注引起的心肌凋亡。研究显示，在缺血再灌注模型中，NAD可通过降低心肌坏死率，改善心肌代谢能力，减少炎症、纤维化和提高心室顺应性等作用保护心肌细胞。NAD保护心肌细胞的作用机制可能是NAD通过激活乙酰化酶，降低缺血再灌注后肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF-α）、白细胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）的水平和下游转录因子NF-KB的表达发挥作用。

两组术后的左心房与左心室均小于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组术后的左房与左室大小比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。虽然有研究表明，NAD可抑制心肌肥大，在术后早期，影响术后左心大小变化的主要原因为外科手术的干预。

术后并发症是心脏瓣膜手术联合冠脉搭桥术患者院内死亡的重要危险因素，在术后并发症方面，对照组的心房颤动及胸腔积液发生率均高于研究组，但其差异无统计学意义（P＞0.05）。目前没有相关研究表明NAD对降低术后心房颤动发生率有作用，但其保护心肌、改善心功能的作用，可使胸腔积液发生率降低，瓣膜置换联合冠脉搭桥术对机体心功能损伤大，本研究的样本数较小，可能是导致其差异无统计学意义的原因。

综上所述，NAD用于瓣膜置换联合冠脉搭桥术后早期的联合治疗，可以有效保护心肌细胞，有助于心功能的恢复，对患者的早期预后效果值得肯定，可作为瓣膜置换联合冠脉搭桥术后早期用药。