丁 莉黄凌莉

1.江苏省人民医院 南京医科大学第一附属医院药学部，江苏南京 210029；2.江苏省肿瘤医院 江苏省肿瘤防治研究所 南京医科大学附属肿瘤医院药学部，江苏南京 210009

在我国，胃癌的发病率和死亡率分别居于第3位和第2位。胃癌根治术后1个月内，患者的体重丢失约10%，营养不良已成为胃癌根治术的主要术后并发症之一。营养不良会直接影响胃癌根治术后患者的预后，降低患者后续治疗的耐受性，影响患者的生活质量。因此，改善患者的营养状况尤其重要。欧洲肠内肠外营养学会（European Society for Enteral and Parenteral Nutrition，ESPEN）发布的《ESPEN家庭肠内营养指南》强调了规范家庭肠内营养（home enteral nutrition，HEN）的重要性，但该指南未对病种及人群进行单独讨论。HEN是否能使胃癌根治术后患者获益以及如何根据患者的具体情况选用适当的营养方案仍无定论。本研究通过探讨HEN对胃癌根治术后患者营养状况的影响，旨在为临床制订合理的营养支持方案提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年8月至12月江苏省肿瘤医院普外科行胃癌根治术的115例患者作为研究对象，采用随机数字表法分为研究组（47例）和对照组（68例）。研究组中，男36例，女11例；年龄30～73岁，平均（62.91±8.98）岁；行全胃切除16例，部分胃切除31例。对照组中，男43例，女25例；年龄29～86岁，平均（60.46± 10.02）岁；行全胃切除26例，部分胃切除42例。两组的性别、年龄、手术方式比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经南京医科大学伦理委员会批准[批号：南医大伦审（2020）131号]，参与研究者均知情同意。纳入标准：①年龄≥18岁，性别不限；②经病理学诊断为胃恶性肿瘤，且无其他恶性肿瘤史；③行胃癌根治术；④未进行过放射治疗或化学治疗；⑤自愿参加此项研究。排除标准：①严重心、肺、肝、肾功能障碍；②甲状腺功能亢进、高血糖、高血脂等代谢异常；③对肠内营养制剂过敏或不能耐受肠内营养；④出现肺部感染、吻合口瘘、胃瘫等严重术后并发症；⑤患者主动要求退出研究。

1.2 方法

1.2.1 营养支持方案 ①对照组仅接受常规饮食指导，术后24～48 h开始管饲肠内营养液，根据患者的耐受程度逐渐增量，营养支持的总能量为25～30 kcal/（kg·d），蛋白质需要量为1.2～1.5 g/（kg·d）；目标需要量不足的部分由肠外营养补充。患者肛门排气后开始进食流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食，术后7～10 d出院；出院时患者已恢复半流质饮食，逐渐过渡到普食。出院时进行常规饮食指导，指导患者进食易消化的食物，少食多餐，细嚼慢咽，避免进食粗纤维、不易消化或易胀气的食物，并指导患者的蛋白质摄入、液体量，总能量目标量为25～30 kcal/（kg·d）。②研究组接受HEN联合常规饮食指导，术后治疗和常规饮食指导同对照组，同时对患者的营养状况进行评定，制订营养支持方案，包括营养液种类的选择、营养液与日常饮食的比例、营养需求量等；出院后1个月继续口服肠内营养液。患者出院后，定期对患者进行电话随访。

1.2.2 监测与随访 对行HEN的患者建立档案，定期对其进行电话随访，随访时间为60 d，随访内容如下。①了解患者进行家庭肠内营养后有无不耐受的情况，包括恶心、腹胀、腹泻、腹痛、呕吐等，及时调整营养方案；②监测患者相关营养指标；③对患者反映的情况和存在的问题进行解答。

1.3 观察指标

收集患者的一般资料、营养指标、免疫指标、体重等进行比较。①患者的一般资料：包括姓名、年龄、性别、住院号、手术时间、手术方式；②患者出院前、出院30 d后的营养指标：包括血清总蛋白、血清白蛋白、血红蛋白；③患者出院前、出院30 d后的免疫指标：包括T淋巴细胞亚群CD3、CD4、CD8、CD4/CD8；④体重：收集患者出院前、出院30 d后和出院60 d后的体重以及出院30 d后和出院60 d后的体重减少量（即与出院前体重比较的体重减少量）。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者体重变化的比较

两组出院30、60 d后的体重均低于出院前，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组出院前、出院30 d后、出院60 d后的体重比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组出院30 d后的体重减少量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组出院60 d后的体重减少量低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者体重的比较（±s）

2.2 两组患者出院前后营养指标的比较

两组出院30 d后的血清总蛋白、血清白蛋白水平高于出院前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组出院30 d后的血红蛋白水平与出院前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组出院前、出院30 d后的血清总蛋白、血清白蛋白、血红蛋白水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者出院前后营养指标的比较（g/L，±s）

2.3 两组患者出院前后免疫指标的比较

对照组出院30 d后的CD3、CD4水平低于出院前，差异有统计学意义（P＜0.05）；而两组出院30 d后的CD8、CD4/CD8水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组出院30 d后的CD3、CD4、CD8、CD4/CD8水平与出院前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组出院前、出院30 d后的CD3、CD4、CD8、CD4/CD8水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组患者出院前后免疫指标的比较（±s）

3 讨论

胃癌根治术后因高消耗、消化道重建以及进食受限等特点，摄入的能量远不能满足机体需要量，导致营养不良的发生。患者由于住院时间较短，营养支持在出院时便已中断，使得患者在出院时的营养状况较差，加之出院后缺乏饮食指导、进食不当等因素，机体的营养状况无法得到改善，甚至会进一步恶化。营养不良会直接影响胃癌根治术后患者的预后，增加术后并发症的发生风险，并且会降低患者后续治疗的耐受性，影响患者的生活质量。家庭肠外营养对于技术的要求较高，操作复杂，花费大，并且容易引起严重的并发症，而HEN具有维持肠道黏膜结构和生理功能完整、营养素及输注方式更合乎生理特点、操作便捷、价格便宜等优点，因此目前家庭营养支持主要以HEN为主。HEN在国外已被广泛应用，而在我国起步较晚，前期的研究较少，对于HEN的定位尚不明确。因此，本研究通过比较给予HEN和不予HEN两种治疗方案的效果，探讨胃癌根治术后实施家庭营养的必要性。

体重变化是影响胃癌根治术预后的重要因素之一。研究显示，术后体重减少持续时间与预后具有一定的关系，体重减少的持续时间越长，复发的概率越高。由于胃癌根治术后患者机体处于高代谢、低合成、负氮平衡状态的病理生理特点，同时术后胃肠道结构发生改变，消化吸收功能紊乱，导致体重迅速下降，体重变化可以最直观地反映出患者的营养状态。本研究结果显示，两组出院30、60 d后的体重均低于出院前，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组出院30 d后的体重减少量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组患者出院60 d后的体重减少量明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组出院30 d后的血清总蛋白、血清白蛋白水平高于出院前，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组出院30、60 d后均存在体重减少，而营养指标却有所改善。李雪娇等从胃癌根治术后开始对研究组患者进行连续3个月的营养支持治疗，结果显示，患者体重下降程度低于对照组。然而体重减轻程度的改善是一个长期的过程，时间延续到一定程度时，HEN对于减缓体重降低的效果才逐渐明显。另有研究对全胃切除术后的患者进行了4周的家庭肠内营养支持，患者的体重减少量明显低于非家庭肠内营养组，并且血清总蛋白、血红蛋白水平也显著高于非家庭肠内营养组。这些研究虽然样本量小，有一定的局限性，但与本研究的结果一致，均提示HEN有利于维持胃癌根治术后患者的体重，减少体重丢失。

患者的营养状况影响着机体的免疫功能，营养紊乱会导致机体易患感染性疾病，而维生素缺乏也会降低机体的免疫功能，因此监测免疫指标对评价患者的营养状况有一定意义。T淋巴细胞亚群是临床中用来反映细胞免疫功能的指标，其中CD3表示人体细胞免疫功能状态，CD4是调控免疫反应最重要的枢纽细胞，CD4/CD8是判断免疫功能紊乱的临床诊断敏感指标。前期鲜有针对免疫指标的相关研究，本研究比较了两组患者的免疫指标，结果显示，对照组出院30 d后的CD3、CD4水平低于出院前（P＜0.05），而研究组术后30 d的免疫指标与出院前比较差异无统计学意义（P＞0.05），提示对照组出院30 d后的免疫功能有所下降。两组的免疫指标组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。机体免疫功能处于一种动态平衡，可能受到各种因素的影响，如环境、心理状态、睡眠及运动情况等，之后仍需要进一步的研究探讨其相关性。

综上所述，对于胃癌术后患者的体重下降，HEN可以维持胃癌患者出院60 d后的体重，减少其体重丢失。因此，在临床应用中制订完善的HEN方案，并合理使用营养制剂可进一步改善患者的营养状态。