刘同花 贾铁钢 李静丹

1.北京市房山区良乡医院产科，北京 102401；2.北京市房山区良乡医院呼吸与危重症医学科，北京 102401；3.北京市房山区良乡医院医学检验科，北京 102401

自2016年1月全面开放“二孩”政策以来，国内的生育率越来越高。与此同时，剖宫产率也日益增多，相关数据显而易见，中国35%的孕妇实施剖宫产，略高于美国。目前，我国孕产妇剖宫产技术越来越成熟，在保障母婴安全方面发挥着不可替代的作用。但是，由于剖宫产所带来的并发症问题也日趋显著，产后出血（postpartum haemorrhage，PPH）是最常见、最严重的并发症，剖宫产术后24 h 内出血量达到1 000 ml被定义为剖宫产产后出血，多发生在术后2 h 内，也是导致剖宫产孕产妇死亡的首要原因。剖宫产产后出血的原因较为复杂，有研究认为，胎盘因素、宫缩乏力、软产道损伤、凝血功能障碍是其主要原因，其中最常见的是宫缩乏力性出血。随着医学模式的不断变革和护理学的深入发展，循证护理作为一种与循证医学相适应发展起来的新模式，在我国逐步推广应用。循证护理是一种新型护理模式，是护理人员在计划护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与临床经验、孕产妇愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策依据的过程，是提高护理实践性和有效性的方式。高质量的护理不仅能为孕产妇提供舒适的医疗环境，还能减轻孕产妇焦虑恐惧的负面情绪，在某种程度上对孕产妇的康复起到了一定的积极作用。将以往报道和实际护理经验相结合，对以往剖宫产术后常规护理模式中存在的问题进行深入的分析，进行针对性的护理干预。本研究旨在探讨循证护理在预防剖宫产产妇产后出血中的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年5月至10月在北京市房山区良乡医院行剖宫产的280 例孕产妇作为研究对象。应用随机数字表法分为观察组（40 例），对照组（140 例）。对照组中，年龄22～43 岁，平均（32.31±3.42）岁；孕龄35～41 周，平均（37.31±1.24）周；文化程度：初中及以下30 例，高中53 例，中专及以上57 例。观察组中，年龄21～44 岁，平均（30.12±2.56）岁；孕龄35～42 周，平均（38.52±1.13）周；文化程度：初中及以下28 例，高中50 例，中专及以上62 例。两组孕产妇的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①初产妇；②单胎妊娠者；③自愿参加并知情同意。排除标准：①患有血液系统疾病者；②存在心、脑、肾疾病者；③存在精神疾病者。本研究已通过北京市房山区良乡医院伦理委员会批准，伦理编号：京良伦批第（2018026）号。

1.2 方法

对照组孕产妇在围手术期按照产科的一般要求实行常规护理：①定期进行产前检查；②产后2 h 对产妇的阴道出血情况及子宫收缩情况进行观察；③保持静脉通路通畅，并准确记录出入液量，密切观察生命体征的变化；④指导产妇食用高热量、高蛋白、高维生素饮食，并进行健康教育。

观察组孕产妇在围手术期基于常规护理进行循证护理干预，时间同上。（1）成立循证护理小组：系统学习循证护理相关知识，熟悉循证护理的概念、步骤等。根据产妇的具体情况制订循证护理方案，小组人员将日常工作中发现的护理问题总结，对相关问题进行文献检索，将以往研究结果与自身实际护理经验相结合，制订符合该孕产妇的护理措施，并在实施后评价其效果。（2）提出循证问题：在循证评估的基础上提出循证问题，包括常见引起剖宫产术后并发症的相关因素，诸如产后出血、术后感染及产妇心理状态以及术后出血诊疗方案等。（3）循证支持：将以上护理问题在各大数据库（知网、万方、维普、中国生物医药文献数据库等）中进行检索，找到有循证价值的研究，小组人员对相关文献进行真实性、可行性、有效性等的评估，最后将最具有可行性的研究，与自身护理经验及产妇需求相结合，总结一套最为科学有效的个性化护理措施。（4）循证实践：①术前护理：入院时，对孕产妇进行身体和心理的全面评估，在术前访视时，护理人员向孕产妇介绍手术室的环境、麻醉方式及剖宫产手术过程，消除孕产妇的恐惧、焦虑情绪，给予其心理上的安慰，并向其介绍母乳喂养的知识，提高孕产妇的母乳喂养意识。②术中护理：护理人员以热情的态度迎接孕产妇进入手术室，并向其进行自我介绍，协助孕产妇转移至手术床，重视手术中对孕产妇的心理护理，多沟通，缓解其焦虑恐惧的心理，准确记录术中出血量。③术后护理：密切观察产妇生命体征，加强对产妇的护理巡查，指导家属为产妇进行乳房按摩，促进乳汁的分泌，针对产妇的个体情况，制订个性化的饮食计划，提高其免疫力和抵抗力。

1.3 观察指标及评价标准

①比较两组孕产妇的术中及术后2、24 h 出血量。出血量的测定采用称重法，失血量（ml）=[接血敷料湿重（g）－敷料干重（g）]/1.05（血液比重g/ml）。

②比较两组孕产妇术前及术后24 h 的红细胞（red blood cell, RBC）、血红蛋白（hemoglobin，HGB）和红细胞压积（red blood cell specific volume，HCT）水平。上述血常规指标，应用全自动血液分析仪[生产厂家：贝克曼库尔特商贸（中国）有限公司，型号：UniCel DxH800]，用电阻抗法进行检测。

③比较两组孕产妇并发症总发生率。并发症包括：术后切口感染、伤口愈合不良、睡眠障碍。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组术中、术后2 h 和术后24 h 出血量的比较

两组的术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组术后2 h 出血量少于术中，差异有统计学意义（P＜0.05），对照组术后2 h 出血量与术中比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后2、24 h 出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组孕产妇出血量的比较（±s）

2.2 两组术前、术后24 h RBC、HGB 和HCT 的比较

观察组术后24 h 的RBC、HGB 和HCT 水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后24 h RBC、HGB 和HCT 低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组孕产妇术前、术后RBC、HGB 和HCT 的比较（±s）

2.3 两组术后并发症发生率的比较

观察组术后并发症的总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组孕产妇术后并发症发生率的比较[n（%）]

3 讨论

近年来，医学不断发展，由于生育观念、社会因素等的影响，越来越多的孕产妇选择进行剖宫产手术，较多研究发现，剖宫产术后会有不同程度的并发症出现，产后出血是最常见也是最严重的并发症，应引起高度重视。目前传统剖宫产术后护理措施已经无法满足孕产妇对护理服务的需求，循证护理作为一种新型的护理模式，其根据临床上存在的问题，通过查阅文献的方式，寻找最新、最可以信赖的循证证据，以孕产妇为中心，将新的研究结果与临床实践经验和孕产妇自身情况相结合，用批判性的思维将证据进行整合，为孕产妇制订科学的、系统的，具有针对性的护理措施，从而使孕产妇有更好的体验。丁丽芳将循证护理应用在124 名剖宫产产妇中，结果发现，应用循证护理能够有效减少产妇排便时间、 排气时间、腹胀消失时间以及肠鸣音恢复时间，其护理满意度分数也显著优于对照组。俞晓蕾探讨了循证护理在剖宫产产妇尿潴留中的临床效果，研究对象为51 例剖宫产产妇，干预后对两组产妇的尿潴留发生率进行比较，结果发现，循证护理组的剖宫产产妇的尿潴留发生率显著低于常规护理组。姚宁璐等探讨了循证护理旨在剖宫产产妇术后感染中的效果，比较两组孕产妇的疼痛评分，护理满意度及感染发生率，结果表明循证护理组术后感染率明显低于对照组，护理满意度显著高于对照组。本研究将循证护理模式应用在剖宫产产妇产后出血中，对其诱发因素等通过文献检索，总结最佳循证证据，更好地预防产后出血。

本研究结果表明，观察组术后2 h、术后24 h 的出血量低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），产后24 h RBC、HGB 和HCT 测量值高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），与胡君玉等的研究结果相一致。剖宫产产后出血会严重危害产妇的生命，抢救措施是否及时、 恰当与产妇的生命及身心健康有着密不可分的联系。因此，护理人员提高理论和实践水平，对产妇产后出血量能够及时准确地判断，进行及时的治疗及抢救是降低剖宫产产后出血死亡率的关键。把循证护理应用于剖宫产产后岀血的护理治疗，使护理工作更科学、更严谨、也更有效。观察组借鉴循证护理理念，根据产后出血的诱发因素进行文献论证，总结出最佳的循证证据，有助于减轻由于宫缩乏力等因素所导致的产后出血，术前、术中、术后对孕产妇进行的心理护理有助于缓解其紧张、焦虑及恐惧的情绪。

综上所述，循证护理干预能够有效减少剖宫产产妇产后出血量，减少其术后并发症。